Gynäkologische Tumoren | Beiträge ab Seite 42

Mit ca. 11.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ist das Endometriumkarzinom die häufigste gynäkologische Krebserkrankung. Das Zervixkarzinom stellt nach dem Ovarialkarzinom mit 6.500 Neuerkrankungen pro Jahr die dritthäufigste Entität gynäkologischer Tumoren dar. Typischerweise ist das Endometriumkarzinom eine Erkrankung der postmenopausalen Patientin. Mit der Zunahme von Risikofaktoren in den Industrieländern, wie beispielweise Adipositas oder Diabetes mellitus Typ II, die die Entstehung des Endometriumkarzinoms begünstigen, kann heutzutage das Auftreten des Endometriumkarzinoms gehäuft auch bei jüngeren, prämenopausalen Patientinnen beobachtet werden; so sind 10% der betroffenen Frauen jünger als 45 Jahre, ca. 4% der Frauen erkranken vor ihrem 40. Lebensjahr.

Zirkulierende Tumorzellen („circulating tumor cells“, CTC), welche unter anderem eine wichtige Rolle bei der Metastasierung spielen, wurden bereits im Jahre 1889 in peripher-venösem Blut beschrieben (1). Bis heute ist die Bedeutung der CTCs bzw. deren Nachweis bei Tumorerkrankungen nicht vollständig verstanden, jedoch wurde die prognostische Relevanz von CTCs in der metastasierten Situation in zahlreichen klinischen Studien gezeigt (2). Die Studien DETECT III und DETECT IV des DETECT-Studienprogramms widmen sich der translationalen Bedeutung des prädiktiven und prognostischen Wertes der CTCs als „Liquid Biopsy“ beim HER2-negativen metastasierten Mammakarzinom (mBC).

Der Einsatz zielgerichteter biologischer Medikamente und Immuntherapien in fast allen onkologischen Indikationen hat eine neue Ära in der klinischen Onkologie eingeläutet. Ein international besetztes Satellitensymposium von TESARO im Rahmen des Jahreskongresses der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) beschäftigte sich mit der Perspektive der Patienten im Hinblick auf diese Entwicklung. Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Christoph Zielinski, Wien, Österreich, und Dr. Florian Scotté, Surènes, Frankreich, diskutierten Experten die supportivmedizinischen Herausforderungen der neuen Therapiemöglichkeiten und insbesondere die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor wie Niraparib (Zejula^®) bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom. Niraparib konnte das progressionsfreie Überleben (PFS) in einer großen Phase-III-Studie unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus verlängern, wobei die Lebensqualität (QoL) der Frauen erhalten blieb.

Die Messung der Lebensqualität (QoL) oder anderer Patient-reported Outcomes (PROs) ermöglicht die Bewertung in kurativer oder palliativer Intention eingesetzter Verfahren der Strahlentherapie untereinander sowie auch im Vergleich mit alternativen z.B. operativen Therapieverfahren. Aktuelle Studiendaten zum klinischen Nutzen einer Messung von PROs in der onkologischen Routineversorgung haben auch in der Strahlentherapie die Implementierung neuer technischer Lösungen ausgelöst. Der Erhalt der Lebensqualität ist das Ziel neuer Versorgungsstrategien in der geriatrischen Radioonkologie.

Die Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ist weltweit die einzige Fachgesellschaft, die sich ausschließlich mit der onkologischen Supportivtherapie beschäftigt. Der Jahreskongress fand in diesem Jahr vom 28.-30. Juni in Wien statt. Auch der Berufsverband der Niedergelassenen Gynäkologischen Onkologen in Deutschland e.V. (BNGO) konnte 2 Beiträge als Poster vorstellen.

Mit dem PARP-Inhibitor Niraparib (Zejula^®) steht beim rezidivierten Ovarialkarzinom eine Erhaltungstherapie zur Verfügung, die unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus der Patientin eingesetzt werden kann. Dies wurde auf einem Satellitensymposium von TESARO Bio im Rahmen des Jahreskongresses des Berufsverbands Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland e.V. (BNGO) deutlich. Einen weiteren Schwerpunkt des Symposiums unter dem Vorsitz von Dr. Jörg Schilling, Berlin, bildete das Therapiemanagement bei der hochwirksamen Substanz. Die anfangs auftretenden hämatologischen Laborwertanomalien schränkten die Lebensqualität der Patientinnen nicht ein, so die Experten – ein Aspekt, der bei einer Erhaltungstherapie bei einer unheilbaren Erkrankung von großer Bedeutung ist.

Während in den meisten Lehrbüchern noch eine Wahrscheinlichkeit von 10% für das hereditäre Ovarialkarzinom angegeben wird, wissen wir heute durch aktuelle Kohortenstudien, dass die Rate einer genetisch bedingten Prädisposition für ein Ovarialkarzinom bei mehr als 20% liegt. Hereditäre Ovarialkarzinome gehen zum überwiegenden Anteil mit einem autosomal-dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz einher und lassen sich hauptsächlich 2 Syndromen zuordnen, nämlich dem familiären Brust- und Eierstockkrebssyndrom und dem familiären nicht-polypösen Kolonkarzinom.

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Unter dem Motto „Die Patienten stehen im Mittelpunkt“ fand am 22. und 23. Juni der diesjährige BNGO Hauptstadtkongress in Berlin statt. Fast 200 TeilnehmerInnen informierten sich über relevante Fragestellungen für die gynäko-onkologische Praxis. Wie bereits in JOURNAL ONKOLOGIE 4/2018 dargestellt, erfassen die Mitglieder des BNGO seit mehreren Jahren in Praxisumfragen die Zufriedenheit der Patientinnen mit der Behandlung und den Belastungen durch Krankheit und Therapie. Die letzte Umfrage zeigte: die Patientenzufriedenheit ist außerordentlich hoch. Zunehmend spielen rechtliche, gesundheitspolitische und ökonomische Gesichtspunkte eine Rolle – auch diesen Punkten trug der Kongress Rechnung. Dazu gab es brandaktuelle Daten vom ASCO zu gynäkologischen Tumoren und vom Senologiekongress zum Mammakarzinom.

Trastuzumab (Herceptin^®) und Pertuzumab (Perjeta^®) greifen beide am HER2-Molekül an – aber an unterschiedlichen Stellen. Dadurch hemmen sie unterschiedliche Funktionen des Rezeptors. Dies schlägt sich in einer höheren Effektivität der dualen Antikörper-Blockade nieder. Wie eine aktuelle Studie zeigt, konnte die Therapie mit beiden Substanzen im Vergleich mit Trastuzumab alleine (jeweils + Chemotherapie) das Rezidivrisiko bei Patientinnen mit frühem HER2-positiven Brustkrebs und hohem Rückfallrisiko in der adjuvanten Situation um nahezu 25% senken (1).

Zielgerichtete Therapien sind Standard beim fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) und beim rezidivierten Ovarialkarzinom. In beiden Indikationen gibt es nun klinisch relevante Weiterentwicklungen.

Beim 42. Münchener Fachpresse-Workshop wurden unter der Moderation von Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, praxisrelevante Neuigkeiten vom diesjährigen ASCO-Kongress zu den Themen Lungen-, Ovarial- und Mammakarzinom sowie aktuelle Fortschritte in der onkologischen Supportivtherapie bei Kindern thematisiert. Beim Lungenkarzinom zeichnen sich laut Prof. Dr. Christian Schumann, Klinikverbund Kempten-Oberallgäu, sowohl für nicht-kleinzellige (NSCLC) als auch für kleinzellige Tumoren (SCLC) zukunftsträchtige Neuentwicklungen ab. Zu erwähnen sei hierbei insbesondere der kombinierte Einsatz von Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) und Chemotherapie beim NSCLC im Stadium IV und eine neue, gegen das Target DLL3 gerichtete Therapie mit dem Wirkstoff Rovalpituzumab-Tesirin beim fortgeschrittenen SCLC. Beim Ovarialkarzinom stehen laut Prof. Dr. Michael Bohlmann, Mannheim, in der rezidivierten oder refraktären Situation die neuen Wirkstoffe Niraparib (ZEJULA^®) und Pembrolizumab als Monotherapien und miteinander kombiniert im Fokus. In Bezug auf das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom stellte Prof. Dr. Peter Fasching, Erlangen, aktuelle Studienergebnisse zum neuen CDK4/6-Inhibitor Ribociclib (KISQALI^®) vor, der in Kombination mit Fulvestrant eine effektive und verträgliche Therapie in der fortgeschrittenen Krankheitssituation darstellt. Die pädiatrisch-onkologische Supportivtherapie hat laut Univ.-Prof. em. Dr. Herbert Jürgens, Münster, durch die Zulassung des oral zu verabreichenden NK₁-Rezeptorantagonisten Aprepitant (EMEND^®) für die antiemetische Prophylaxe bei Kindern im Jahr 2016 einen großen Fortschritt erfahren. Mit der aktuellen Zulassungserweiterung für Fosaprepitant (IVEMEND^®) steht nun auch ein intravenös zu applizierender NK₁-Rezeptorantagonist für die Antiemese in der pädiatrischen Onkologie zur Verfügung.

Die Daten der TOPACIO-Studie zeigen eine vielversprechende Aktivität von Niraparib (Zejula^®) in Kombination mit einem Anti-PD-1 monoklonalen Antikörper beim Platin-resistenten bzw. Platin-refraktären Ovarialkarzinom und beim triple-negativen Mammakarzinom. Die Wirksamkeit ist nicht auf Patientinnen mit BRCA-Mutation beschränkt und unterstützt die Durchführung von Zulassungsstudien in diesen Indikationen. Die Ergebnisse der QUADRA-Studie zeigen ein dauerhaftes Ansprechen der Patientinnen mit stark vorbehandeltem rezidivierten Ovarialkarzinom auf die Therapie mit Niraparib auch bei Patientinnen ohne BRCA-Mutation und legen eine Ausweitung der Zulassung von Niraparib nahe.

Die Rolle der PARP-Inhibition in der Therapie des Ovarialkarzinoms entwickelt sich derzeit mit großer Dynamik. Für die Erhaltungstherapie des Platin-sensiblen high-grade serösen Ovarialkarzinomrezidivs steht mit Niraparib (Zejula^®) ein PARP-Inhibitor zur Verfügung, der unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus eingesetzt werden kann. Mittlerweile gibt es auch vielversprechende erste Daten zur Kombination von Niraparib mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab beim Platin-resistenten Ovarialkarzinomrezidiv. Relevante Aspekte in der Therapie des Ovarialkarzinomrezidivs und aktuelle Daten zu Niraparib wurden auf einem Symposium von Tesaro Bio im Rahmen der 27. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) 2018 unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Innsbruck, vorgestellt. Marth präsentierte auch den Fallbericht einer Patientin mit rezidiviertem Ovarialkarzinom ohne BRCA-Mutation, die sich seit über 3 Jahren unter Erhaltungstherapie mit Niraparib in kompletter Remission befindet.

Die Jahrestagung der Society of Gynecologic Oncology (SGO) – Annual Meeting on Women’s Cancer – ist der weltweit größte Kongress, der sich ausschließlich der gynäkologischen Onkologie widmet. In diesem Jahr fand er vom 24. bis 26. März in New Orleans statt. Obwohl es insgesamt eine USA-dominierte Veranstaltung ist, wird der Kongress von Jahr zu Jahr internationaler und auch deutsche Referenten und Teilnehmer werden in das Programm eingebunden. In diesem Jahr mangelte es zwar an großen Phase-III-Studiendaten zur systemischen Therapie, aber es gab dennoch -interessante neue Erkenntnisse. Das Highlight waren überraschende Ergebnisse zur Operation des Zervixkarzinoms in Frühstadien. In der „Late Breaking Abstracts“-Sitzung am Montag wurden dazu 2 Studien vorgestellt, die die Zuhörer aufschreckten.

PARP-Inhibitoren wie Olaparib oder Talazoparib sind für einen gezielten Einsatz bei Frauen mit BRCA-positivem metastasierten Mammakarzinom aufgrund guter Wirksamkeit und Verträglichkeit in der klinischen Routine geeignet.

Mit der im Juni 2018 erfolgten EU-Zulassung von Pertuzumab für die adjuvante Therapie des frühen HER2-positiven Mammakarzinoms haben betroffene Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko eine neue Option, die ihre Prognose deutlich verbessert.

Die Kombination des Cyclin-abhängigen Kinase-Inhibitors Ribociclib mit dem Aromatasehemmer Letrozol reduzierte bei postmenopausalen Frauen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem HR+/HER2-negativen Mammakarzinom das Progressionsrisiko um 44%.