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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. Oktober 2020
Seite 1/3
Metastasiertes Lungenkarzinom: Aktueller Stand der medikamentösen Therapie

D. F. Heigener, Zentrum für Pneumologie, Agaplesion Diakonieklinik Rotenburg.

Vor 20 Jahren galt das metastasierte, nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) vielen als unbehandelbar. Nicht selten wurde auf jegliche Systemtherapie zugunsten von rein supportiven Maßnahmen verzichtet. Inzwischen ist das NSCLC eine Modellerkrankung der personalisierten Therapie, welche auf den Säulen Chemotherapie, Immuntherapie mittels Checkpoint-Inhibition (CI) und – für einen kleineren Teil – gezielte Therapie mittels Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) steht. Insbesondere Kombinationen aus Chemotherapie und CI haben sich als Standard etabliert, was die Therapieoptionen für die Zweitlinie schmälert. Hier kommt dann häufig Docetaxel in Kombination mit einem antiangiogenen Wirkstoff (Nintedanib oder Ramucirumab) zum Einsatz.
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Chemo-Immuntherapie-Kombinationen: Standard in der Erstlinie…

Bei Patienten, deren Tumoren keine behandelbare Treiberalteration aufweisen, ist im metastasierten Stadium eine CI, auch in Kombination mit Chemotherapie, der Standard. Einschränkend ist zu sagen, dass in den diesen Empfehlungen zugrundeliegenden Studien nur nach Treiberalterationen im epidermal growth factor receptor (EGFR)-Gen und im Anaplastischen Lymphomkinase (ALK)-Gen gesucht wurde. Unter der Annahme, dass Tumoren mit Treiberalterationen weniger immunogen sind, ist diese Regel meiner Ansicht nach auch auf die anderen, behandelbaren Treiberalterationen (s.u.) zu erweitern (1). Bei diesen Patienten sollte, wenn möglich, die Therapie mit einem TKI begonnen werden (2).
 
Ungefähr 80% aller Patienten weisen keine (zum jetzigen Zeitpunkt) behandelbare Treiberalteration auf. Hier sollte für die Therapiestratifikation neben dem Allgemeinzustand und den Komorbiditäten die Expression des programmed-death ligands 1 (PD-L1) auf den Tumorzellen berücksichtigt werden: Patienten, deren Tumorzellen ≥ 50% PD-L1 exprimieren, eignen sich für eine Monotherapie mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab (3). Ebenso zugelassen wäre jedoch auch eine der CI/Chemotherapie-Kombinationen, wie sie in Tabelle 1 aufgeführt sind. Diese Regime sind unabhängig von der PD-L1-Expression einsetzbar. Vergleichende Studien oder Biomarker, die die Entscheidung erleichtern, gibt es nicht. Fakt ist, dass die Monotherapie besser verträglich ist.
 
Tab. 1: Übersicht über Chemoimmuntherapien beim NSCLC. ns=nicht squamös, sq=squamös
Lupe
Übersicht über Chemoimmuntherapien beim NSCLC

 
Wenn PD-L1 < 50% oder negativ ist, kommt nur eine Kombination der CI mit Chemotherapie infrage. Die Kombinationspartner richten sich nach dem histologischen Subtyp (squamös vs. nicht-squamös). Bei Letzteren gibt es mehrere Optionen. Die Kombination Platin/Pemetrexed und Pembrolizumab ist als erste zugelassen worden und weit verbreitet. Die Viererkombination aus Chemotherapie, Atezolizumab und Bevacizumab scheint besonders bei Patienten mit Lebermetastasen von Vorteil zu sein. Ebenso eignet sich dieses Regime auch als Zweitlinie bei Patienten mit EGFR-mutierten und ALK-translozierten Tumoren, nach einer TKI-Therapie. Die Kombination aus Carboplatin, Nanopartikel-gebundenem (nab-)Paclitaxel und Atezolizumab könnte eine Rolle bei Patienten in etwas schlechterem Allgemeinzustand und Komorbiditäten spielen. Vergleichende Studien zwischen den Regimen fehlen allerdings.
 
Bei Patienten mit floriden Autoimmunerkrankungen oder reduziertem Allgemeinzustand, welche für eine Triple- oder gar Quadruple-Therapie nicht geeignet sind, sollte eine alleinige Chemotherapie gegeben werden.
 
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