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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

31. Mai 2017
Seite 1/2
Therapieempfehlungen der AGO Kommission Mamma aktualisiert

Die AGO Kommission Mamma aktualisiert jährlich ihre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Praxisrelevante Veränderungen gab es insbesondere im Bereich der endokrinen Therapie. Neu ist zudem die AGO-App, die kostenlos zum Download zur Verfügung steht.
Mit der AGO-App steht eine anwenderfreundliche Version der aktualisierten AGO-Empfehlungen für den täglichen Gebrauch zur Verfügung, um spontan etwas nachzuschlagen, erläuterte Prof. Dr. Cornelia Liedtke, Kiel. Die Kapitel sind jeweils in der gewohnten Reihenfolge gelistet. Zudem wurden zwei interaktive Tools eingerichtet, der GPA-Score und eine Screening-Checkliste. Die Handhabung der App, so Liedtke, sei „extrem intuitiv“. Die App kann kos­tenfrei über den AppShop heruntergeladen und installiert werden, auch auf dem Tablet.

Früherkennung und Diagnostik

Das Mammographie-Screening ist und bleibt der Standard bei der Früherkennung. Neu ist, dass die AGO Mamma vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage die Einteilung der Altersgruppen verändert hat. Sie unterscheidet jetzt die Altersgruppen 40-49 Jahre, 50-69 Jahre, 70-74 Jahre sowie > 75 Jahre. Eine Doppelplus-Empfehlung für das Mammographie-Screening haben nicht nur die Frauen der Altersgruppe 50-69 Jahre erhalten, sondern zusätzlich – außerhalb des Nationalen Mammographie-Screening-Programms – auch die 70-74-jährigen Frauen – jeweils auf hohem Evidenzlevel (1a A). Eine „Kann“-Empfehlung vergab die AGO für die anderen beiden Altersgruppen 40-49 Jahre sowie > 75 Jahre. Bei den > 75-jährigen Frauen schränkt die AGO Mamma ein, dass die Indikation zur Mammographie in Abhängigkeit vom Gesundheitszustand und einer prognostizierten Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren erfolgen sollte. Unverändert ist, dass die Sonographie der Brust nur in Ergänzung mit der Mammographie bei dichtem Parenchym, bei mammographischen Läsionen sowie zur Abklärung suspekter Läsionen im MRT indiziert ist.

Prognostische und prädiktive Faktoren

Seit Jahren ist die Frage der Über- bzw. Untertherapie ein wichtiges Thema. Welche Patientin mit frühem Mammakarzinom benötigt eine (neo-)adjuvante Chemotherapie und welche nicht? Gen­signaturen gehören in jedes Tumorboard, aber nicht zu jeder Patientin, so Prof. Dr. Achim Rody, Kiel. Wesentliche Änderungen gab es nicht zum Einsatz von Multigenexpressionsanalysen. Lediglich die Evidenzsituation wurde an die aktuelle Datenlage angepasst.

Oncotype DX®, MammaPrint® sowie EndoPredict® und Prosigna® haben weiterhin eine „Kann“-Empfehlung, die sich – und das ist neu – jeweils nur auf Patientinnen bis maximal 3 befallenen Lymphknoten bezieht (N0-1). Multigenexpressionsanalysen sind zudem nur bei Patientinnen mit hormonsensiblem und HER2-negativem Mammakarzinom (N0-1) sinnvoll. Die Evidenz für MammaPrint® wurde aufgewertet (I A +).

Neu ist zudem, dass die AGO Mamma bei Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom (TNBC) die Keimzellanalyse auf BRCA (gBRCA) als „Kann“-Option empfiehlt (II B +), um sie für die Therapieentscheidung zu nutzen. Außerdem wurde die Evidenzsituation für die Testung auf eine PIK3CA-Mutation auf Level I angepasst (I B +/-). Neu ist ebenfalls, dass der Nachweis zirkulierender Tumorzellen (CTC) vor neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) als Option für den Einzelfall empfohlen wird, um die Prognose der Patientinnen besser abschätzen zu können (I B +/-).

Neoadjuvante systemische Therapie

Die AGO Mamma empfiehlt das neoadjuvante Konzept weiterhin favorisiert beim frühen Mammakarzinom und bestehender Chemotherapie-Indikation (++), betonte Prof. Dr. Sibylle Loibl, GBG, Neu-Isenburg. Sie bestätigte die Bedeutung der Testung auf eine Keimbahnmutation beim TNBC, um die Therapie entsprechend zu gestalten. Sie wies darauf hin, dass gBRCA-mutierte Karzinome im Vergleich mit den Wildtyp(wt)-Patientinnen generell besser auf eine Chemotherapie ansprechen. Das gilt nicht nur für Platin-, sondern auch für Anthrazyklin- und Taxan-basierte Regime. Wichtig sei zudem, dass Patientinnen mit einem gBRCA-mutierten Mammakarzinom von einer pathologischen Komplett­remission genauso deutlich profitieren wie wt-Patientinnen.

Der adjuvante Einsatz von Capecitabin für Patientinnen, die auf die NACT nicht adäquat angesprochen haben, ist laut AGO Mamma nur im Einzelfall beim TNBC eine Option (2b B +/-). Loibl verwies auf die wenig transparenten Daten der CREATE-X-Studie, die viele Fragen offenlässt und nicht voll publiziert ist.

Für die neoadjuvante Behandlung der HER2-positiven Mammakarzinome wurde die doppelte Antikörper-Blockade mit Pertuzumab/Trastuzumab plus Chemotherapie aufgewertet und erhielt eine Doppelplus-Empfehlung (2b B ++).

Adjuvante endokrine Therapie im Fokus

Spannende und praxisrelevante Veränderungen gab es bei der adjuvanten endokrinen Therapie, erläuterte Prof. Dr. Michael Lux, Erlangen. Die AGO Mamma unterscheidet explizit zwischen der initialen endokrinen Therapie in den ersten 5 Jahren sowie der nachfolgenden, sog. erweiterten endokrinen Therapie ab dem 6. Jahr bis zum 15. Jahr. Standard bleibt die endokrine Behandlung über 5 Jahre. Die erweiterte endokrine Therapie sollte nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden.

Für die prämenopausale Patientin ist die erweiterte endokrine Therapie mit Tamoxifen über insgesamt 10 Jahre insbesondere bei hohem Rezidiv­risiko eine Option. Ob der zusätzliche Einsatz eines GnRH-Analogons Sinn macht, wird seit Jahren diskutiert. Vor dem Hintergrund der SOFT-Studie sieht die AGO Mamma eine „Kann“-Option bei jungen Patientinnen (< 35 Jahre), die eine adjuvante Chemotherapie erhalten haben und bei denen sich innerhalb von 8 Monaten die Ovarialfunktion wieder erholt hat (1b B +). In der Subauswertung der SOFT-Studie hatten diese Patientinnen unter zusätzlicher GnRH-Gabe signifikant länger überlebt.

 
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