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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

31. Mai 2017
Seite 1/7
Rekonstruktive Mammachirurgie – bekannte Operationskonzepte, neue Möglichkeiten

S. Paepke1, E. Klein1, S. Dittmer1, A. Rezai2, M. Niemayer1, J. Dorn1, D. Müller1, M. Kiechle1. 1 Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde der TU München; 2 Klinikum Bogenhausen, Klinik für Plastische, Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie, Verbrennungschirurgie, München

Rekonstruktiv operieren ist definiert als: „Einsatz plastisch-chirurgischer Techniken zum Zeitpunkt der Tumorentfernung, um sichere Resektionsgrenzen zu erreichen und eine ästhetische Brustform zu ermöglichen.“ Den Hintergrund bildet das Konzept der „targeted breast surgery“. Bildgebung und Tumorbiologie fließen in die Operationsplanung ein. Genutzt werden alle Techniken der Brustchirurgie, einschließlich onkoplastischer und rekonstruktiver Verfahren mit den Zielen Tumorfreiheit, Rezidivrisikoabsenkung und Kosmetik (1, 2).
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Darüber hinaus sollte die Operationsplanung den ebenfalls in den AGO-Leitlinien 2017 verankerten Grundsätzen folgen (Abb. 1) (3):
- Beratung hinsichtlich aller OP-Techniken, einschließlich der an der eigenen Klinik nicht angebotenen Techniken, sowie deren Vor- und Nachteile
- Möglichkeit zum Einholen einer Zweitmeinung
- Besprechung einer neoadjuvanten Systemtherapie bei ungünstiger Tumor­-Brust-Relation
- Mögliche Angleichungs-/Folge-OPs zur Symmetrieherstellung besprechen (4-6)
- Bevorzugung einer die Patientin wenig belastenden OP-Technik mit langfristig stabilem Ergebnis
- Cave: keine Verzögerung in der adjuvanten Therapie durch die Rekonstruktion

 
Abb. 1: AGO-Empfehlung (AGO: ++). Grundsätze der Brustrekonstruktion (nach (3)). SSM=skin sparing mastectomy, NSM=nipple sparing mastectomy, MRM=modified radical mastectomy




Möglichkeiten und Zeitpunkt der Rekonstruktion nach Mastektomie

Die Möglichkeiten der Rekonstruktion nach Mastektomie orientieren sich an den habituellen, onkologischen und operativen Gegebenheiten und müssen natürlich vornehmlich den Wünschen der Patientin Rechnung tragen. Der Einsatz von Silikongel-gefüllten Implantaten, der autologe, freie und gestielte Gewebetransfer sowie der autologe Gewebetransfer kombiniert mit Implantaten wird als gleichwertig angesehen (Oxford Level of Evidence(LoE)2b-3a, B-C; +). Hingewiesen wird darauf, dass ein BMI > 30, Nikotin-Abusus, Dia­betes, Z.n. Strahlentherapie, höheres Alter und eine bilaterale Mastektomie ein höheres Risiko darstellen. Sofort- und Intervallrekonstruktionen werden identische Empfehlungsgrade zugeordnet (LoE 3b, B; ++). Die Sofortrekonstruktion, obligat bei SSM (skin sparing mastectomy) und NSM (nipple sparing mastectomy, brustwarzenerhaltende Mastektomie) beinhaltet den Vorteil der Vermeidung des Postmastektomiesyndroms; die Intervallrekonstruktion hat den entscheidenden Nachteil des Hautmantelverlusts, ist jedoch unter onkologischen Gesichtspunkten mitunter unvermeidbar. Die verzögerte Sofortrekonstruktion („delayed immediate breast reconstruction“) wird nur bedingt empfohlen (LoE 3b, B; +/-). Nach unserer Erfahrung ist die Einlage eines Platzhalters bei Notwendigkeit der Thoraxwandbestrahlung verbunden mit der Unsicherheit der Patientin, ob sie später eine Implantat- oder Eigengewebs-basierte Rekonstruktion möchte, sinnvoll. Im Kontext einer notwendigen Bestrahlung wird der Rekonstruktion vor der Bestrahlung, trotz der zu erwartenden Erhöhung der Komplikationsrate (LoE 2a, B; +), gegenüber der Rekonstruktion nach Mastektomie und Bestrahlung eindeutig Vorzug gegeben (LoE 2b, B; +/-).

 
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