05. Mai 2020 CLL: Sekundäre Immundefekte

Bei Erkrankungen wie der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) oder dem multiplen Myelom (MM) sind Immundefekte viel häufiger als viele denken, so Alexander Burchardt, Gießen (4). Neue Daten zur Epidemiologie stellte Prof. Dr. Rudolf Weide, Koblenz, vor (5): Von 227 Patienten mit indolenten Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) in einer prospektiven Längsschnittstudie über 12 Monate hatten 52% einen erworbenen Immundefekt, bei 25% war er symptomatisch (> 2 Infekte mit Antibiotika/Jahr). Die Gesamtmortalität bei CLL hat in den letzten 40 Jahren stetig abgenommen, wie eine große dänische Registerstudie ergab. Die infektionsbedingte Sterblichkeit bei CLL blieb im Beobachtungszeitraum jedoch gleich hoch (6). Damit sterben heute mehr CLL-Patienten an einem Infekt als an ihrer hämatologischen Grunderkrankung.

IVIg oft unterdosiert

Der therapeutische Nutzen von intravenösen Immunglobulinen wie dem 10 %‑igen polyvalenten IgG-Präparat Privigen^® zum Schutz vor Infektionen ist bei hämato-onkologischen Patienten mit SID und Antikörpermangel gut belegt (7). Zugelassen und in Leitlinien empfohlen sind Dosierungen von 0,2-0,4 g/kg Körpergewicht alle 3-4 Wochen (8-10). Allerdings werden IVIg im klinischen Alltag häufig unterhalb der Empfehlungen dosiert, wie Dr. Dietmar Pfründer, Hattersheim, anhand von Real-World-Daten verdeutlichte (3). In die aktuelle Analyse einer seit 2008 laufenden multizentrischen, nicht-interventionellen Studie flossen Daten aus der klinischen Routineversorgung von 836 Patienten mit CLL, MM und NHL ein, die auf einer „stabilen“ Privigen^®-Therapie mit jeweils gleichbleibender Dosis waren. Die mittlere Beobachtungsdauer war 19 Monate, das mediane Dosierungsintervall 28 Tage. 23% der Patienten erhielten 20 g Privigen^® als Standarddosis, 69% der Patienten erhielten eine Standarddosis von lediglich 10 g (8% andere Dosierungen). Beim Gewicht der Patienten gab es keinen nennenswerten Unterschied zwischen der 10 g- und der 20 g-Gruppe (Ø 75 bzw. 76 kg) (3). Das heißt: „Die Leitlinienempfehlungen, nach denen Patienten mit 75 kg eine IgG-Dosis zwischen 15 und 30 g/Monat erhalten sollten, finden im klinischen Alltag offenbar nur begrenzt Beachtung“, so Pfründer.

Geringere Mortalität bei adäquater IVIg-Dosierung

Eine leitliniengerechte IVIg-Dosierung zeigt jedoch in den aktuellen Daten deutliche Vorteile für die Prognose der Patienten: Unter der Therapie mit 20 g Privigen^® (n=192) war in der Studie die Inzidenzrate von schweren oder schwerwiegenden Infektionen im Vergleich zum 10 g-Regime (n=576) signifikant reduziert (4,2 vs. 9,2% der Patienten; p=0,03). Während in der 20 g‑Gruppe nur 1 Patient eine schwere Pneumonie hatte, traten in der 10 g‑Gruppe 18 schwere Pneumonien auf. Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Gruppengröße (1:3) entspricht dies einer Reduktion um über 80% in der 20 g-Gruppe gegenüber der 10 g-Gruppe (bei gleicher Beobachtungszeit) (3). Das für die Praxis wohl bedeutendste Ergebnis gab es mit Blick auf die Sterblichkeit: Insgesamt 12 der 836 ausgewerteten SID-Patienten starben an einer Infektion, 6 davon an einer Pneumonie. Diese 12 Todesfälle traten alle in der 10 g-Gruppe auf (2,1% vs. 0%; p=0,044; follow-up-Zeit 2 Monate nach letzter Infusion). Nicht infektbedingte Todesfälle dagegen waren in den beiden Dosisgruppen gleich häufig (jeweils 3,1%) (3). „Die aktuellen Real-World-Daten sind somit ein Beleg dafür“, resümierte Pfründer, „dass eine ausreichend hoch dosierte IgG-Therapie die Chance bietet, bei SID-Patienten die infektbedingte Mortalität zu senken.“

Sorgfältige Infektanamnese

SIDs können sich unter anderem als Hypogammaglobulinämie, als Subklassendefekt oder auch als funktioneller Antikörper-Mangel bei normalen Immunglobulin G (IgG)-Spiegeln zeigen (11). Vor allem bei Patienten mit lymphatischen Neoplasien kommen SID vor, zusätzlich kann die Therapie der hämatologischen Grunderkrankung Immundefekte induzieren oder verschlimmern. Aber auch eine Vielzahl extrinsischer Faktoren kann die Ursache dafür sein (12, 13). Typischerweise treten laut Franke gehäufte und oftmals rezidivierende Infektionen mit ein und demselben Erreger (zum Beispiel Pneumonie mit Hämophilus influenzae Typ b oder Pneumokokken) auf (14). Um einen SID rechtzeitig zu erkennen und zu therapieren, sind eine frühe und regelmäßige Diagnostik sowie eine sorgfältige Infektanamnese entscheidend (11, 15). Neben dem Ig-Status sollten auch die IgG-Subklassen bestimmt werden. Ein Antikörpermangel sollte zunächst beobachtet und bei zusätzlicher Infektsymptomatik (Antikörpermangelsyndrom) behandelt werden, empfahl Franke (14).