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23. März 2012 Tumordurchbruchschmerzen: Fentanyl-Buccaltabletten schnell, stark und einfach anzuwenden

Selbst bei gut eingestellter analgetischer Basismedikation leidet die Mehrzahl der Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen unter sehr intensiven, kurzen Schmerzattacken, die für die Betroffenen extrem belastend sind. Zur raschen Kontrolle dieser tumorbedingten Durchbruchschmerzen (DBS) sollten die Patienten eine Bedarfsmedikation an der Hand haben, die die Schmerzspitzen schnell und effektiv reduziert und darüber hinaus einfach und unkompliziert anzuwenden ist. Wie der Arzt DBS-Episoden sicher erkennen und zielgerecht behandeln kann, und welche Bedeutung dabei die pharmakokinetischen Eigenschaften unterschiedlicher Opioidanalgetika haben, beleuchteten renommierte Schmerztherapeuten auf einem Symposium im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages [1].

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In der palliativmedizinischen Versorgung von Tumorpatienten nimmt die Schmerztherapie einen zentralen Stellenwert ein. Während sich die tumorbedingten Grundschmerzen durch langwirksame Opioidanalgetika – eine langsame Aufdosierung und adäquates Nebenwirkungsmanagement vorausgesetzt – im Allgemeinen gut kontrollieren lassen, können DBS-Attacken die betroffenen Patienten erheblich beeinträchtigen und den behandelnden Arzt vor eine Herausforderung stellen.

Diese Schmerzspitzen treten trotz gut eingestellter Basistherapie mit langwirksamen Opioiden bei rund 60% aller Tumorpatienten ohne jede Vorwarnung durchschnittlich viermal täglich auf [2]. Tumorbedingte DBS zeigen ein charakteristisches Zeitprofil, das zugleich auch der Schlüssel für die differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Schmerzformen darstellt: Die Attacken treten plötzlich auf, erreichen innerhalb von 15 Minuten maximale Intensität und sind nach durchschnittlich 30 Minuten wieder beendet [2]. DBS beeinträchtigen die Lebensqualität und Alltagsaktivitäten und werden wegen ihres unkalkulierbaren Auftretens und der hohen Schmerzintensität von den Patienten als besonders bedrohlich empfunden, berichtete Dr. Johannes Horlemann, Kevelar. Schon die Diagnose kann sich als schwierig erweisen. Vor allem geriatrische Patienten mit DBS artikulieren nicht unbedingt die Schmerzsymptome, sondern häufig neuropsychiatrische Stellvertretersymptome wie Verwirrtheit und Delir, so Horlemann. Auch Übelkeit, Dyspnoe, Obstipation oder motorische Unruhe könnten auf DBS hinweisen. Unbehandelte oder nicht adäquat behandelte DBS können außerdem zu Depressionen und Angststörungen führen, was sich als erhöhte Besorgnis, Schreckhaftigkeit und anhaltende Anspannung bemerkbar machen könne. Daher sei bei Tumorschmerzpatienten mit Angst- und depressiven Störungen immer an einen zugrundeliegenden unkontrollierten Durchbruchschmerz zu denken, so der Experte.

DBS zielgerichtet behandeln – wann, wie, womit?

Wie eine europäische Querschnittserhebung bei 320 Patienten mit tumorbedingten DBS zeigte, erwarten Krebspatienten von einer analgetischen Bedarfsmedikation primär eine starke analgetische Potenz und einen schnellen Wirkeintritt. Weiterhin sollte die Therapie gut verträglich und einfach anzuwenden sein [3]. Die befragten Patienten aus Deutschland sprachen sich bei dieser Erhebung etwa zur Hälfte für Präparate mit oral transmukosaler Applikationsform aus, während 9% eine intranasale Bedarfsmedikation bevorzugten [3]. Die Patientenpräferenz müsse man als Arzt bei der Therapieentscheidung respektieren, betonte PD Dr. Michael A. Überall, Nürnberg.

Mit Fentanyl Buccaltabletten (Effentora®) steht eine schnell und stark wirksame Therapieoption zur Behandlung von tumorassoziierten DBS zur Verfügung, die den Bedürfnissen der Patienten gerecht wird. Dank der aktiven Aufnahme über die Wangenschleimhaut wird der Wirkstoff rasch resorbiert. Maximale Plasmaspiegel werden innerhalb weniger Minuten erreicht und über eine Stunde aufrechterhalten [4]. Auch im Praxisalltag hat sich die Substanz bewährt, wie eine deutsche nicht-interventionelle Studie bei 438 Tumorpatienten mit DBS ergab [5]. Über die Hälfte der Patienten (52,7%) verspürten bereits innerhalb von 5 Minuten eine Linderung der Schmerzspitzen; zwei Drittel (67,1%) erreichten innerhalb von 15 Minuten nach der Anwendung der Fentanyl Buccaltabletten eine maximale Wirkung. Bei 72,5% der Patienten verbesserten sich – trotz der fortschreitenden Tumorerkrankung und teilweise häufigen DBS-Attacken – auch die DBS-bedingten Beeinträchtigungen im Alltag [5].

Rationale Schmerztherapie: was ist zu bedenken

Bei tumorassoziierten Schmerzdurchbrüchen sollte keinesfalls die Dosis der Basisanalgetika erhöht werden, da damit das Risiko von Nebenwirkungen und Sedierung steige, betonte Dr. Gerhard H.-H. Müller-Schwefe, Göppingen. Für die Basisanalgesie sollten ausschließlich Opioide mit retardierter Galenik verwendet werden. Nicht retardierte Opioide dienen zur Dosisanpassung und können auch bei zu erwartenden belastungsinduzierten Schmerzspitzen eingesetzt werden. Für die nicht kalkulierbaren tumorbedingten DBS sollten Opioide eingesetzt werden, deren pharmakokinetisches Profil mit dem engen Zeitfenster einer DBS-Episode übereinstimme, riet Müller-Schwefe. Buccales Fentanyl zeichnet sich durch eine Pharmakokinetik aus, die der Kinetik der DBS-Attacken entspricht. Um das volle therapeutische Potential dieser Substanz auszuschöpfen ist es wichtig, transmucosales Fentanyl nur bei Tumorpatienten mit DBS einzusetzen, betonte der Göppinger Schmerztherapeut.

Quellen
[1] Symposium „Tumorbedingte Durchbruchschmerzen - Fakt oder Fiktion?/!" veranstaltet von AWD.pharma / CT Arzneimittel, im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2012, Frankfurt, 16. März 2012
[2] Portenoy RK et al. Pain 1999; 81: 129-134
[3] Davies A et al. Eur J Pain 2011; 15: 756-763
[4] Fachinformation Effentora®, Januar 2010
[5] Müller-Schwefe GHH et al. Der Schmerz 2011; 25 (Suppl 1): 143

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