Leitlinie | Beiträge ab Seite 26

Das Prostatakarzinom erlebt seit einigen Jahren in Diagnostik und Therapie zahlreiche Veränderungen und Neuerungen. Egal ob multiparametrische MRT-Untersuchung der Prostata im nicht metastasierten Stadium oder PET-CT/MRT-Diagnostik mittels radioaktivem Marker PSMA bei metastasierten Tumoren – bildgebende Verfahren werden zukünftig zunehmend an Bedeutung gewinnen und vermutlich eine zentrale Rolle in der Diagnostik und Therapieplanung einnehmen. Infolge der zunehmenden Verbreitung des PSA-Screenings und einer konsekutiven Diagnose-Zunahme von lokal begrenzten Niedrigrisiko-Tumoren werden für diese Gruppe von Karzinomen weniger radikale, fokale Therapieverfahren in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Voraussetzung hierfür wiederum ist eine exakte Lokalisation des Tumors innerhalb der Prostata, was erneut die Wichtigkeit der bildgebenden Diagnostik und der gezielten histologischen Sicherung unterstreicht. Im Folgenden soll eine Übersicht über die Bedeutung der MRT-Untersuchung der Prostata als Voraussetzung für eine gezielte Biopsieentnahme und fokale Therapieplanung gegeben werden.

Die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vereinigt ein breites Spektrum von in der Onkologie tätigen Gesundheitsberufen. Die Rolle von Bewegung und körperlicher Aktivität sowie Phytotherapie in der Supportivtherapie haben erst in letzter Zeit eine so große Bedeutung erlangt, dass sich eigene Arbeitsgruppen gegründet haben oder in Gründung sind.

In einer akuten Krankheitsphase kommt es zu adaptiven Mechanismen wie Stresshyperglykämie oder Appetitverlust, die eine krankheitsabhängige Kachexie begünstigen können. Ernährungsmaßnahmen müssen aber mit Bedacht erfolgen.

Viele Patienten mit Krebserkrankungen haben ein hohes Blutungsrisiko. Ob in dieser Situation direkte orale Anti­koagulantien (DOAK) zur Sekundärprophylaxe von Thromboembolien geeignet sind, ist nicht ausreichend untersucht.

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.

Die AGO Kommission Mamma aktualisiert jährlich ihre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Praxisrelevante Veränderungen gab es insbesondere im Bereich der endokrinen Therapie. Neu ist zudem die AGO-App, die kostenlos zum Download zur Verfügung steht.

Nach den Daten des Robert-Koch-Instituts verbesserte sich die 5-Jahres-Überlebensrate von Mammakarzinom-Patientinnen in Deutschland von 1997 bis 2012 von 73% auf 86%: Das ist eine absolute Verbesserung um 1% pro Jahr bzw. in dem 15-Jahres-Zeitraum ein Gewinn von 18% (1). Diese Erfolgs­geschichte wurde insbesondere durch zunehmenden Einsatz und stetige Verbesserung der systemischen (neo-)adjuvanten Therapien erreicht. Diese sollen disseminierte Tumorzellen („dormant cells“) eliminieren, welche sich zu Metastasen auswachsen könnten. Die Indikation zu einer systemischen Therapie ist immer eine relative und fußt auf dem absoluten Gewinn, den eine Patientin erwarten kann. Dieser hängt vom individuellen Risiko ab. Niedriges absolutes Risiko bedeutet niedrigen Gewinn. Leider haben wir bis heute nur begrenzte Möglichkeiten, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die eine bestimmte (neo)adjuvante Therapie (z.B. Chemotherapie) benötigen und bei denen sie auch wirkt. Hierzu dienen prognostische und prädiktive Faktoren.

Rekonstruktiv operieren ist definiert als: „Einsatz plastisch-chirurgischer Techniken zum Zeitpunkt der Tumorentfernung, um sichere Resektionsgrenzen zu erreichen und eine ästhetische Brustform zu ermöglichen.“ Den Hintergrund bildet das Konzept der „targeted breast surgery“. Bildgebung und Tumorbiologie fließen in die Operationsplanung ein. Genutzt werden alle Techniken der Brustchirurgie, einschließlich onkoplastischer und rekonstruktiver Verfahren mit den Zielen Tumorfreiheit, Rezidivrisikoabsenkung und Kosmetik (1, 2).

Die Verbesserungen in der medizinischen Versorgung für Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erhöhen die Lebenserwartung und legitimieren die Notwendigkeit von Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Dieses Ziel kann durch die Reduktion von tumor- und behandlungsbedingten Nebenwirkungen und mittels körperlicher Aktivitäten erreicht werden. Es existieren zurzeit wenige randomisierte und kontrollierte Studien, die die Wirkungsweisen einer bewegungstherapeutischen Intervention bei einem metastasierten Mammakarzinom überprüfen. Einzelne Untersuchungen und Übersichtsarbeiten legen offen, dass körperliche Aktivitäten im fortgeschrittenen Stadium machbar und wirksam sind. Zukünftig ist die Generierung aussagekräftiger und qualitativ hochwertiger randomisierter, kontrollierter (RC)-Studien notwendig, um im nächsten Schritt Wissen in neue Versorgungsstrukturen zu implementieren.

Die medizinische Krebsnachsorge ist derzeit noch zu wenig strukturiert und koordiniert. Es fehlen langfristig konzipierte Nachsorge-Angebote für Krebspatienten in Deutschland. Ärzte sind zu wenig über die Spätfolgen der Krebstherapie und mögliche Belastungen der Patienten aufgeklärt. Hausärzte müssen besser in die Nachsorge-Abstimmung integriert und für die Belastungen der Krebspatienten in der Nachsorge sensibilisiert werden. Im Rahmen einer gut strukturierten, dauerhaft angelegten Krebsnachsorge sollten Patienten schon bei Abschluss der Ersttherapie über mögliche Spätfolgen informiert werden und wissen, was im Rahmen der Krebsnachsorge gemacht wird.

Der Einsatz komplementärer Medizin ist in der Indikation nicht standardisiert und sehr heterogen. Es gibt bis dato wenige publizierte Konzepte zur Beratung für Integrative Medizin. Unser Ziel war es, einen Standard für eine Sprechstunde für Integrative Medizin, einen Basisfragebogen für die Therapieentscheidung und einen Follow-up-Fragebogen zur Verlaufsbeurteilung zu etablieren. 2013 wurde an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen eine standardisierte Sprechstunde für Integrative Medizin in der Gynäkologischen Onkologie aufgebaut und bis heute professionalisiert. Es wurde eine „standard operation procedure“ (SOP) entwickelt und das notwendige Instrumentarium erstellt. Der vorliegende Standard für eine Sprechstunde für Integrative Medizin ist einer der ersten publizierten überhaupt. Er könnte zukünftig auch in anderen Kliniken und zertifizierten Krebszentren eingeführt werden, um Patienten die größtmögliche Sicherheit und auch eine standardisierte Qualität in der Integrativen Medizin zu bieten.

Die Misteltherapie wird als komplementärmedizinische und supportive Maßnahme bei Patienten mit verschiedenen soliden Tumorerkrankungen ergänzend zu einer onkologischen Therapie eingesetzt. Frau Dr. Petra Voiß, Kliniken Essen-Mitte, setzt die anthroposophische Misteltherapie häufig bei Patientinnen mit gynäkoonkologischen Erkrankungen ein und hat gute Erfahrungen gemacht, insbesondere bei der Linderung tumorbedingter Schlafstörungen und Fatigue, wie sie in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE berichtete.

Vom 6. bis 8. April fand in München der AGO-State-of-the-Art-Kongress Gynäkologische Onkologie mit mehr als 400 Teilnehmern statt (Abb. 1). Konzentriert wurden der aktuelle Stand des Wissens und die aktuellen Leitlinien, darüber hinaus aktuelle Studienergebnisse zum Mamma-, Endometrium-, Ovarial-, Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinom vermittelt. In einem dreitägigen Fortbildungsmarathon mit überquellendem Plenarsaal und ausgebuchten Workshops bildeten sich die Teilnehmer interessiert und ausdauernd fort. Die Leitlinien sind kein Ersatz für die individuelle Therapieentscheidung des Arztes und entheben ihn auch nicht der Verantwortung. Sie sind jedoch eine wichtige Entscheidungshilfe im klinischen Alltag, z.B. bei interdisziplinären Fallkonferenzen der gynäkologischen Organzentren. Im Folgenden werden der aktuelle Stand der Leitlinienentwicklung durch die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) sowie ausgewählte Highlights der Systemtherapie dargestellt.

Beim 37. Fachpresse-Workshop in München wurden die Neuerungen zur onkologischen supportiven Selen-Therapie, Antiemese sowie über die Ergebnisse der 2. ASORS-Umfrage zur G-CSF-Leitlinien-Adhärenz bei der febrilen Neutropenie diskutiert. Die Experten Dr. Peter Holzhauer, Oberauerdorf, Prof. Dr. Karin Jordan, Heidelberg, und Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern, berichteten über Fortschritte in den Leitlinien, über Prophylaxe, neue Substanzen und Studienergebnisse in den jeweiligen Bereichen.

Beim letzten Deutschen Hautkrebskongress der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) in Dresden diskutierten Prof. Dr. Carola Berking, München, Prof. Dr. Ralf Gutzmer, Hannover und Prof. Dr. Dirk Schadendorf, Essen, den aktuellen Stand bei Immun- und zielgerichteten Therapien. Wir haben das Expertengespräch in dieser Ausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE für Sie zusammengefasst.

Die Immun-Checkpoint-Modulatoren sind inzwischen in der Therapie von Tumorerkrankungen fest etabliert und haben zu einem Paradigmenwechsel in der Onkologie geführt. So können Patienten profitieren, deren Tumorerkrankungen bislang durch herkömmliche Therapien nur wenig beeinflusst werden konnten. Darüber hinaus kann insbesondere das Gesamtüberleben bei einem Teil der Patienten signifikant verlängert werden. Neue Kombinationen zeigen in frühen Studien aussichtsreiche Ergebnisse und werden die Ansprechraten vermutlich weiter erhöhen. Autoimmunnebenwirkungen sind allerdings zu beachten, die gerade bei Kombinationstherapien auch stark ausgeprägt sein können. Eine umfassende Patientenschulung und Betreuung durch den behandelnden Arzt ist unerlässlich. Zukünftige Entwicklungen zielen daher darauf ab, Biomarker zu identifizieren, die das Ansprechen und die Nebenwirkungsrisiken besser prädizieren, um die Risiko-Nutzen-Bewertung dieser Therapieform zu optimieren und zu personalisieren. Die Immuntherapie hat mit Hilfe der Immun-Checkpoint-Modulation einen großen Durchbruch erzielt. Erstmals konnte eine gute Wirksamkeit in der Behandlung einer Vielzahl von fortgeschrittenen Tumorerkrankungen erzielt werden. Wie wirken diese neuen Therapien, welche Nebenwirkungen haben sie und was können wir von der Zukunft erwarten? Diesen Fragen soll im nachfolgenden Artikel nachgegangen werden.

Neben der Dokumentation der in den Mitgliedspraxen durchgeführten gynäko-onkologischen Behandlungen dienen auch Umfragen des BNGO dem Ziel einer qualitätsgesicherten Behandlung von Frauen mit Mammakarzinom und anderen gynäkologischen Tumorerkrankungen. Damit werden verschiedene Themen, wie die Zufriedenheit der behandelten Patientinnen auf der einen Seite oder auf ärztlicher Seite die Umsetzung evidenzbasierter Antiemeseleitlinien als beispielhafter Indikator für die Qualität der Behandlung, erfasst.

Mit modernen Substanzen, die gemäß evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt werden, können Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) bei den meisten Tumorpatienten heute gut kontrolliert werden. Eine Schwachstelle in der Praxis ist jedoch die Symptomkontrolle in der verzögerten Phase nach ambulanten Chemotherapien. Ursächlich ist hierfür zum Teil die mangelhafte Umsetzung der Leitlinien, wie eine auf dem ESMO-Kongress 2016 präsentierte US-Umfrage zeigte. In Deutschland prüft derzeit eine nicht-interventionelle Studie die Lebensqualität von Patienten, die eine antiemetische Prophylaxe mit NEPA (Akynzeo®) erhalten. Auf dem ESMO-Kongress wurden erste Daten zur Beurteilung der Wirksamkeit durch Patienten und Ärzte vorgestellt. Für einen optimalen Schutz für den einzelnen Patienten müssen neben der Emetogenität der Chemotherapie auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dabei helfen können standardisierte Instrumente zur Vorhersage des individuellen Emesis-Risikos.

„Es ist spannend zu sehen, wohin sich die immunonkologischen Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren und des Magenkarzinoms entwickeln“, berichtete Prof. Dr. Ulrich Keilholz, Berlin, im Rahmen eines Satellitensymposiums auf dem 13. Herbstkongress der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft (AIO) in Berlin.