Immuntherapie | Beiträge ab Seite 38

Das 6. Gipfelstürmer-Symposium bot dieses Jahr wieder ein breitgefächertes Programm. Neben den wichtigsten Empfehlungen aktueller Konsensuskonferenzen, Highlights vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2017 und der Vorstellung der in Deutschland geplanten und laufenden Studien diskutierten Referenten und Teilnehmer – zum Teil durchaus kontrovers – über zukunftsweisende Trends und Standards in der Therapie des Mammakarzinoms.

Das Adenokarzinom des Pankreas hat von allen onkologischen Erkrankungen die schlechteste Prognose und gehört zu den Karzinomen mit der höchsten krebsspezifischen Mortalität. Aufgrund der unspezifischen klinischen Symptomatik und aggressiven Tumorbiologie erfolgt die Diagnosestellung bei der Mehrheit der Patienten erst in einem fortgeschrittenen Stadium. Bei inoperablen und metastasierten Tumoren führt eine palliative Chemotherapie zu einer Verlängerung der Überlebenszeit und Verbesserung der Lebensqualität (1). Zugelassene Substanzen in der palliativen Erstlinientherapie sind Gemcitabin alleine oder in Kombination mit nab-Paclitaxel oder Erlotinib, zusätzlich steht die Kombinationschemotherapie FOLFIRINOX zur Verfügung (Abb. 1). Die Fortschritte in der Diagnostik und Therapie des Pankreaskarzinoms haben bisher nur in kleinen Subgruppen zu einer Senkung der Sterblichkeit geführt (2). Eine Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten durch personalisierte Therapiestrategien und die Erforschung prädiktiver Biomarker könnten zukünftig zur Verbesserung der Prognose beitragen.

Vor 11 Jahren wurde eine neue Krankheitsform beschrieben, die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis. Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Antikörper gegen den bei der Signalübertragung im Gehirn wichtigen NMDA-Rezeptor gebildet werden. „Berühmtheit“ erlangte die Erkrankung, weil auch ein prominentes Säugetier – der Eisbär Knut – an einer Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis litt und 2011 im Rahmen eines epileptischen Anfalls ertrank (1). Über die Inzidenz Autoantikörper-assoziierter Enzephalitiden beim Menschen lässt sich wenig sagen, das Krankheitsbild ist heterogen. Eine Tumorsuche sollte bei jedem begründeten Verdacht einer Autoimmun-Enzephalitis erfolgen. So ist eine Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis als paraneoplastisches Syndrom bei Frauen in 60% der Fälle mit einem Eierstocktumor (Teratom) assoziiert, während bei Anti-Amphiphysin-Antikörpern in > 90% ein kleinzelliges Bronchial- (SCLC) oder Mammakarzinom zu finden ist.

Mit „whole transcriptome sequencing“ wurde in dieser Studie die Genexpressionssignatur, das Vorhandensein von Immun-Infiltraten und somit das immunologische Profil als Basis für einen Therapieansatz mit Immuntherapie bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) analysiert. Dafür wurden 18 GIST-Proben (14 primär, 4 Metastasen) untersucht.

Vor Beginn einer Immuntherapie wird meist geprüft, ob der Ligand PD-L1 in der Zellmembran der Tumorzellen immunhistochemisch nachweisbar ist. Bei Lungenkrebs ist zusätzlich die Bestimmung der Mutationslast sinnvoll: Aufgrund der mutagenen Substanzen im Zigarettenrauch entstehen zusätzliche Antigene.

Aggressive Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) sind in 85% der Fälle B-Zell- und in 10-15% der Fälle T-Zell-Lymphome. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu, mehr als 50% der Patienten sind bei Diagnose älter als 60 Jahre (1-6). Ihre Staging-Untersuchungen bei Erstdiagnose unterscheiden sich nicht von denen jüngerer Patienten. Die Behandlung des älteren Patienten mit aggressivem Lymphom sollte, wenn irgend möglich, mit kurativer Intention erfolgen – mit einer kombinierten Immun-Chemotherapie aus Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon (R-CHOP). Bei sehr alten Patienten ist ein dosisreduziertes R-miniCHOP-Schema durchführbar. Nur für nicht CHOP-fähige Patienten kann eine Kombinationstherapie aus Rituximab und Bendamustin erwogen werden. Die Teilnahme an klinischen Studien ist auch für den älteren Patienten zu empfehlen, um die Überlebenschancen weiter zu verbessern und die Nebenwirkungsrate zu reduzieren. Da aggressive Lymphome strahlen- und chemosensibel sind, gelten sie als heilbare Erkrankungen – somit ist der Therapieansatz grundsätzlich kurativ. Das diffus-großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist mit ca. einem Drittel aller NHL-Neuerkrankungen das häufigste Lymphom in Europa (Tab. 1) (2). Im Folgenden werden Epidemiologie, Klinik, Diagnostik, Risikofaktoren, Staging- und Therapieoptionen des älteren Patienten mit neu diagnostiziertem DLBCL diskutiert.

Die Aufhebung der Blockade der T-Zell-Antwort, vermittelt durch PD-1 (programmed death receptor 1) und seinen Liganden PD-L1 (programmed death receptor ligand 1), erzielt beeindruckende klinische Erfolge beim Lungenkarzinom, Melanom und einigen anderen soliden Tumoren. Objektive Ansprechraten bis 19% zeigen jedoch, dass die überwiegende Mehrheit aller Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom (TNBC) kein initiales Ansprechen auf eine PD-1- oder PD-L1-gerichtete Monotherapie generieren kann. Kombinationen eines Anti-PD-1-Antikörpers mit Chemotherapie konnten hingegen die Gesamtansprechrate (ORR) auf bis zu 78% in der PD-L1-positiven Subgruppe erhöhen. Im Gegensatz zu anderen malignen Erkrankungen, welche zahlreiche Neoantigene exprimieren, stehen dem Therapieerfolg primäre Resistenzmechanismen gegenüber. In dieser Übersicht diskutieren wir aktuelle Ergebnisse sowie Grundlagen und Strategien zur Überwindung primärer Resistenzen gegenüber Immun-Checkpoint-Therapien beim TNBC.

Vor kurzem wurde die aktualisierte S3-Leitlinie Lungenkrebs veröffentlich. Prof. Dr. Wolfgang Schütte sprach in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE über die wichtigsten Neuerungen, die das NSCLC Stadium IV betreffen.

Die Veranstaltung eines Satellitensymposiums durch die DGFIT im Rahmen des alljährlichen Urologischen Winterworkshops in Leogang/Österreich hat bereits Tradition. Auch in diesem Jahr präsentierten hochkarätige ReferentInnen therapeutische und diagnostische Innovationen mit besonderem Fokus auf das Thema der Checkpoint-Inhibition beim Nierenzell- und Urothelkarzinom. Das Symposium fand unter der Leitung von Frau Prof. Dr. Edith Huland, Hamburg, Prof. Dr. Michael Siebels, München, und Prof. Dr. Hans Heinzer, Hamburg, statt. Im Anschluss an die Veranstaltung wurde der jährlich vergebene Wissenschaftspreis der DGFIT (dotiert mit 2.000 €) an Frau Prof. Mascha Binder, Med. II am UKE Hamburg, verliehen, die im Rahmen eines kurzen Vortrages ihre Forschungsprojekte darstellte.

Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom bereits als Standard etabliert, bietet die immunonkologische Therapie jetzt auch für Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom (SCLC) neue Perspektiven.

Kopf-Hals-Tumoren entwickeln sich zumeist bei älteren Patienten, denen oftmals die übliche Chemotherapie kaum zuzumuten ist. Da die Inflammation ein früher Schritt bei der Karzinogenese dieser Tumoren darstellt, ist die Immuntherapie generell eine Option, die schon früh genutzt werden sollte und von der zudem auch ältere Patienten profitieren.

„Bisher wird nicht einmal die Hälfte der Patienten, die potenziell für die Therapie infrage kommen, auf die PD-L1-Expression getestet.“ Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf, ist überzeugt, dass die Testung einen festen Platz in der primären Diagnostik haben sollte. Die Auswertung der Keynote-024-Studie belegt einen klaren Überlebensvorteil der Pembrolizumab-Monotherapie gegenüber einer Chemotherapie.

Die Kongress-Highlights 2017 zur Therapie des Pankreaskarzinoms stellte Prof. Dr. J. Siveke, Essen, vor.

Die Dynamik in der Therapie des NSCLC spiegelt sich in der Studienlandschaft wider, die Dr. Karl-Matthias Deppermann, Düsseldorf, zusammenfasste.

In Europa gibt es derzeit noch keine immunonkologischen Kombinationstherapien in der Praxis. „Doch das wird sich bald ändern“, sagte PD Dr. Nils Reinmuth, Gauting, der überzeugende Studiendaten vorstellte.

Zur Effektivität von Therapien beim NSCLC gibt es sehr viele Studiendaten, jedoch nur wenige liefern auch Lebensqualitätsdaten. Dr. Monika Serke, Hemer, hat recherchiert und Studien mit Quality of Life-Analysen vorgestellt.

Die Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren kann mit dem Auftreten von immunbezogenen unerwünschten Wirkungen (irAEs) verbunden sein, die vor allem auf eine überschießende Immunreaktion zurückzuführen sind. Diese neuen AEs stellen auch eine Herausforderung für onkologische Pflegekräfte dar, die aufgrund ihres engen Vertrauensverhältnisses zu den Patienten häufig als erste von Problemen unter einer Immuntherapie erfahren.