hepatozelluläres Karzinom (HCC) | Beiträge ab Seite 5

Seit November 2018 steht Patienten mit einem Hepatozellulären Karzinom (HCC) der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Cabozantinib in der Zweitlinientherapie zur Verfügung. Die zulassungsrelevante Phase-III-Studie CELESTIAL belegt bei vortherapierten Patienten mit fortgeschrittenem HCC ein signifikant höheres Gesamtüberleben (OS) im Vergleich zu Placebo (1). Zudem verbesserten sich das progressionsfreie Überleben (PFS) und die objektive Ansprechrate (ORR) unter Cabozantinib.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) gehört weltweit zu den häufigsten Tumorerkrankungen und liegt bei den tumorbedingten Todesursachen an dritter Stelle. Stehen bei Karzinomen im frühen Stadium kurative Verfahren zur Verfügung, kommt im fortgeschrittenen Stadium meist nur eine systemische Therapie in Frage. Lange Zeit stand hier lediglich Sorafenib zur Verfügung, doch mittlerweile gibt es mit Lenvatinib eine weitere Erstlinientherapie, mit Regorafenib auch erstmalig eine Option in der Zweitlinie. Da die Möglichkeiten der systemischen Therapie bei diesen insgesamt fragilen Patienten begrenzt sind und es hier in den letzten Jahren zu keinen wesentlichen Verbesserungen kam, rückte die Immuntherapie, die bei verschiedenen anderen Tumoren Erfolge zeigte, auch beim HCC zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses.

Die Strahlentherapie hat einen festen Stellenwert in der onkologischen Behandlung. Dabei konnten durch technische Weiterentwicklungen die Präzision und Wirksamkeit der Photonentherapie kontinuierlich verbessert werden. Die Partikeltherapie bietet in diesem Kontext in Abhängigkeit der eingesetzten Teilchen physikalische sowie biologische Vorteile im Vergleich zur konventionellen Photonentherapie, die in der klinischen Anwendung bei gezielter Indikationsstellung teils deutliche Verbesserungen der Ergebnisse erbringen. Die entsprechenden Grundlagen sowie derzeitige klinische Anwendungsgebiete und kommende Entwicklungen sollen hier dargestellt und erläutert werden. Bereits jetzt zeigen sich vielversprechende Ansatzpunkte für den Einsatz, die aber einer weitergehenden Prüfung in klinischen Studien bedürfen.

Durch stetig optimierte Therapieansätze steigt die Rate an Langzeitüberlebenden mit einer Krebserkrankung. Es wird daher für den einzelnen Patienten wahrscheinlicher, bei Oligometastasierung/-progress oder symptomatischer Metastasierung eine Strahlentherapie (RT) zu erhalten. Die Kombination von RT und zielgerichteten antitumorösen Medikamenten kann z.B. ein vorzeitiges Umstellen der Systemtherapie verhindern. Es ist zu erwarten, dass diese „neuen“ Medikamente auch in der kurativen Situation vermehrt eingesetzt werden, z.B. in Kombination mit einer kurativen Radiochemotherapie (RCT), die bei vielen Organtumoren die Standardtherapie ist. Bei den klassischen Zytostatika ist bei Gemcitabin allgemein und bei Anthrazyklinen simultan zur Thorax-RT Vorsicht geboten. Bei neueren zielgerichteten Medikamenten gilt dies für BRAF-Inhibitoren generell, Bevacizumab bei Thorax-RT und Sorafenib/Sunitinib bei RT der Leber. Insgesamt sollten bei simultaner oder sequentieller Therapie hochkonformale RT-Techniken eingesetzt und der Patient klinisch engmaschig überwacht werden.

Der WCGC feierte in diesem Jahr seinen 20. Geburtstag. Die Kongress-Präsidenten Mario Dicato, Luxemburg, Eric Van Cutsem, Belgien, und Josep Tabernero, Spanien, versprachen ein herausragendes Fortbildungsereignis, das alle Aspekte zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren anspricht. Mehr als 60 Experten waren dazu eingeladen, Vorträge in Vorlesungen, Debatten, Keynote-Lectures und Abstract-Sitzungen zu halten. Im Folgenden eine kleine Auswahl der neuesten klinischen Ergebnisse aus den Abstract-Sitzungen.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind die BGB-A317-301-Studie und die BGB-A317-208-Studie Hepatozellulären Karzinom und die FIERCE-22-Studie zum Urothelkarzinom.

Der orale Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Lenvatinib (Lenvima^®) ist seit Mai 2015 für die Behandlung von Erwachsenen mit progressiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen zugelassen, die nicht auf eine Radiojodtherapie (rrDTC) angesprochen haben. Während des DKK diskutierten Experten über ihre Erfahrungen mit diesem TKI, der sich in den letzten 2 Jahren zum Standard der rrDTC-Therapie in der Erstlinie entwickelt hat.

Eine häufige Komplikation von Patienten mit Leberzirrhose ist die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) – weltweit eine der häufigsten Tumorerkrankungen mit steigender Inzidenz. Im fortgeschrittenen Tumorstadium ist die systemische Therapie mit dem 2007 in dieser Indikation eingeführten Multikinase-Inhibitor Sorafenib die derzeitige Standardbehandlung. Nach Progression unter einer Sorafenib-Therapie wurde im Frühjahr 2017 die Behandlung mit dem Multikinase-Inhibitor Regorafenib eingeführt, hierfür kommen allerdings nur relativ wenige Patienten in Betracht. Mit dem Anti-PD-1-Antikörper Nivolumab wurde aufgrund der Daten der Phase-I/II-Studie CheckMate-040 Ende September 2017 das erste Immuntherapeutikum von der FDA für die Therapie von Sorafenib-vorbehandelten Patienten mit HCC zugelassen.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der siebthäufigste Tumor. Auf Grund der anhaltend unzureichenden Behandlungsoptionen für Patienten gerade im fortgeschrittenen Tumorstadium ist das HCC allerdings die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (http://www.iarc.fr/). Das HCC entsteht in 70-80% aller Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose, die die Funktion der Leber i.d.R. deutlich beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen bei den HCC-Patienten nicht nur die Tumorcharakteristika (Größe und Anzahl der Läsionen, Metastasen und Gefäßinvasion), sondern auch die chronische Lebererkrankung bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Da mit Ausnahme der Leber-Transplantation jede Therapie potentiell auch zu einer Verschlechterung der Leberfunktion führen kann, muss die individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden.

Das Universitätsklinikum Leipzig ist ein Klinikum der Supra-Maximalversorgung in Mitteldeutschland mit über 1.350 Betten, in welchem das gesamte Spektrum der modernen Medizin angeboten wird. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Behandlung von Lebererkrankungen und Lebertumoren, welche fächerübergreifend durchgeführt wird und sowohl aktuellste Behandlungsmethoden als auch klinische Studien und Forschungsprojekte umfasst.

Die aktuell am Institut für Klinisch-Onkologische Forschung am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt rekrutierende INSIGHT-Studie erforscht im Rahmen einer Immun(chemo)therapie die Wirkungsweise von LAG-3-Agonisten (LAG-3Ig-Fusionsproteinen).

Der Tyrosinkinase-Inhibitor Lenvatinib wirkt auf das Gesamtüberleben bei Patienten mit nicht-resezierbarem Leberzellkarzinom (uHCC) ähnlich gut wie die Standardtherapie Sorafenib, zeigen die Daten der Phase-III-Studie REFLECT.

1882 beschrieb der französische Arzt Philippe Charles Ernest Gaucher eine neue Krankheitsentität bei einer 32-jährigen Frau, die an Kachexie und massiver Hepatosplenomegalie verstarb und in deren Gewebe er ungewöhnliche Histiozyten fand. Gaucher hielt diese Erkrankung für eine Tumorerkrankung der Milz (1). Erst 1965 wurde am National Institute of Health der zugrundeliegende metabolische Defekt der lysosomalen sauren beta-Glucosidase (Glucocerebrosidase) entdeckt (2). Seit 1991 steht eine Enzymersatztherapie zur Verfügung (3) und seit 2002 die Substratreduktionstherapie (4). Mittlerweile werden weltweit ca. 5.000 Patienten mit dem zuerst eingeführten Präparat Imiglucerase versorgt (1).

In dieser Ausgabe: INSIGHT-Studie und AVETUX (AIO-KRK-0216) beim mCRC.

Sorafenib war nach fast 25 Jahren das erste Medikament, das einen Überlebensvorteil für Patienten mit nicht resektablem hepatozellulären Karzinom (HCC) brachte und gehört heute zur Standard-Erstlinientherapie. Der Multikinase-Inhibitor Regorafenib (Stivarga^®) wiederum ist das erste Medikament, das eine Verbesserung des Gesamt-überlebens (OS) in der Zweitlinientherapie von HCC-Patienten zeigen konnte und bei dieser Entität eine neue Behandlungsoption bietet. Regorafenib hat eine Zulassung in den USA und Japan nach Erstlinientherapie mit Sorafenib. In der EU ist Regorafenib seit August 2017 zur Zweitlienbehandlung nun ebenfalls zugelassen.

Die Immuntherapie hält Einzug in die Therapie von hepatozellulären Karzinomen (HCC): Beim Internationalen Leberkongress in Amsterdam, Niederlande, präsentierte Prof. Dr. Jörg Trojan, Frankfurt, erste Ergebnisse der Studie CheckMate-040 (1): Etwa jeder 5. Patient mit fortgeschrittenem HCC, der mit Sorafenib vorbehandelt war, sprach auf den PD-1-Inhibitor an. Wenn Patienten ansprachen, war dieses Ansprechen nachhaltig, beschrieb Trojan.

Perihiläre Cholangiokarzinome (pCC, auch: Klatskin-Tumore) stellen ca. 50-70% aller Cholangiokarzinome dar. pCC gehen mit einer schlechten Prognose einher, wobei das 5-Jahres-Überleben nach chirurgischer Resektion bei ca. 10-40% liegt. Die einzige kurative Therapie bei pCC ist die Operation. Ziel der Operation ist wiederum die Resektion im Gesunden (R0). Die präoperative Diagnostik ist von entscheidender Bedeutung für die Patientenselektion. Die Cholangiographie mittels MRT mit MRCP ist die geeignetste nicht-invasive Methode, um den Tumor und dessen lokale Ausdehnung darzustellen. Im Falle einer Cholangitis erfolgt die Cholangiographie mit Hilfe von ERC oder PTCD mit therapeutischer aber auch diagnostischer Intention. Die CT-Untersuchung von Thorax/Abdomen/Becken erlaubt es, Aussagen zur Fernmetastasierung sowie zur Gefäßbeteiligung und zum Gefäßstatus zu treffen. Die CT- oder MRT-gestützte Volumetrie ermöglicht die Einschätzung des totalen Lebervolumens und des postoperativen Restvolumens. Bei einem postoperativ zu erwartenden funktionellen Rest der Leber unter 25-30% des totalen Lebervolumens kann eine Pfortaderembolisation zur Induktion einer Hypertrophie erfolgen. Die Evidenz für die Durchführung neoadjuvanter Therapien ist zurzeit auf Fallbeschreibungen begrenzt und wird in Einzelfällen im Rahmen des Tumorboards diskutiert.