Hämatologie | Beiträge ab Seite 80

Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) ist eine sehr seltene erworbene Erkrankung mit einer Prävalenz von ca. 16 pro 1 Million Einwohner und einer Inzidenz von 1,3 Fällen pro 1 Million Einwohner. Sie ist durch eine unspezifische und in ihrer Schwere sehr variabel ausgeprägte Symptomatik gekennzeichnet, was dazu führt, dass die PNH vermutlich unterdiagnostiziert wird (1). Typisch für die PNH sind eine intravasale Hämolyse, eine Thrombophilie und Zytopenien verschiedener Ausprägung. Sie kann zusammen mit einem Knochenmarksversagen, wie z.B. einer Aplastischen Anämie oder einem Myelodysplastischen Syndrom, auftreten.

Eisenmangel stellt die weltweit häufigste Mangelerkrankung dar. Prinzipiell können alle Altersgruppen betroffen sein. Eisen ist für viele Stoffwechselvorgänge des Körpers unentbehrlich, ein Mangel kann sich daher auf verschiedene Weise bemerkbar machen. Laborchemisch fällt in erster Linie die hypochrome mikrozytäre Anämie auf. Ursache des Eisenmangels ist i.d.R. entweder ein Missverhältnis zwischen Eisenaufnahme und Eisenbedarf oder auch ein gesteigerter Eisenverlust. Letzterer ist meist durch einen (okkulten) Blutverlust bedingt. Bei der Diagnostik sollte u.a. den Parametern Hb, Retikulozyten, MVC, MCH, CRP, Ferritin und Transferrinsättigung erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine Eisensubstitution kann entweder oral oder intravenös erfolgen, zuvor sollte jedoch immer eine Ursachenabklärung im Fokus stehen.

Auf den diesjährigen Kongressen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) sowie der European Hematology Association (EHA) gab es einige spannende Studienergebnisse und Erkenntnisse bezüglich der Behandlungsoptionen beim Multiplen Myelom. Prof. Dr. Stefan Knop und Dr. Max Bittrich vom Universitätsklinikum Würzburg geben im Folgenden einen Einblick.

Für Patienten mit Multiplem Myelom (MM) stellen Infektionen eine der häufigsten Todesursachen dar. Sie sind für etwa 45% der frühen Todesfälle innerhalb von 60 Tagen nach Erstdiagnose verantwortlich. Auch bei Patienten mit monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) konnte ein 2-fach höheres Infektionsrisiko im Vergleich zu einer Kontrollgruppe gezeigt werden. Pneumonien und Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Infektionen. Mangel und Dysfunktion von Lymphozyten, NK-Zellen und dendritischen Zellen sowie eine iatrogene Neutropenie charakterisieren die zelluläre Immundefizienz. Das humorale Immunsystem wird durch ein Defizit nicht involvierter Immunglobuline geprägt, also z.B. durch einen Mangel von IgA oder IgM beim IgG-Myelom. Dies ist bei 80-90% der MM-Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sowie in 45-83% der Fälle beim Smoldering Multiple Myeloma (SMM) nachzuweisen.

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Hämoglobinopathien sind die häufigsten monogenen Erberkrankungen weltweit. Die epidemiologisch und klinisch bedeutendsten Erkrankungen sind die Thalassämien und die Sichelzellkrankheit. Die Thalassämien sind eine heterogene Gruppe genetisch bedingter Erkrankungen auf der Basis einer quantitativen Störung der Globinketten-Synthese. Auch wenn diese Erkrankungen aufgrund früherer Migrationsbewegungen bereits seit längerem in Deutschland bekannt sind, stellt die in den vergangenen beiden Jahren sprunghaft gestiegene Patientenzahl eine besondere gesellschaftliche und medizinische Herausforderung dar. Der nachfolgende Artikel bietet eine kurze Übersicht zu Ätiologie, Pathogenese, klinischer Präsentation, zum aktuellen Stand der Behandlung der Thalassämien sowie einen Ausblick auf neue Behandlungsoptionen.

Der Multikinase-Inhibitor Midostaurin (Rydapt®*) hat in der RATIFY-Studie als Ergänzung zur Induktions- und Konsolidierungschemotherapie und als nachfolgende Erhaltungstherapie bei neu diagnostizierten Patienten mit FLT3-mutierter akuter myeloischer Leukämie (AML) im Vergleich zu Placebo das ereignisfreie und das Gesamtüberleben signifikant verbessert (1). Nun ergaben Nachanalysen der RATIFY-Studie, dass die Wirksamkeit von Midostaurin nicht auf bestimmte Risikogruppen beschränkt ist (2).

Der Thrombopoetinrezeptor-Agonist (TPO-RA) Eltrombopag (Revolade^®*) wird eingesetzt für die Behandlung von Patienten im Alter von einem Jahr und älter mit primärer Immunthrombozytopenie (ITP), wenn diese 6 Monate oder länger nach Diagnosestellung andauert und die Patienten gegenüber anderen Therapien refraktär sind (z.B. Kortikosteroide, Immunglobuline) (1). Aktuellen Leitlinien zufolge sollten TPO-RAs wie Eltrombopag in der Zweitlinie eingesetzt werden, während der Erstlinieneinsatz von Steroiden im Gegensatz zu früheren Empfehlungen verkürzt werden sollte (2). Auf dem EHA-Kongress 2019 wurden Daten zur Patientenzufriedenheit bei der Behandlung der ITP mit TPO-RAs vorgestellt.

Langzeitsicherheitsdaten zum JAK-Inhibitor Ruxolitinib (Jakavi^®*) bei Patienten mit Myelofibrose (MF) stellte Fiorenza Barraco, Pierre-Bénite, Frankreich, vor (1). Ziel der nicht-interventionellen post-authorization safety study (PASS) war es, Daten aus dem klinischen Alltag zur Langzeitsicherheit von Ruxolitinib bei 462 Patienten mit primärer oder sekundärer MF zu generieren. Zudem wurden interessante Daten der britischen Phase-II-Studie MAJIC PV bei Patienten mit Polycythaemia Vera (PV) präsentiert (2).

Für die Erstlinienbehandlung von Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) stehen neben dem Erstgenerations-Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Imatinib auch Zweitgenerations-TKIs wie Nilotinib (Tasigna^®*) zur Verfügung. Drei großen klinischen Studien zufolge sind Zweitgenerations-TKIs im Vergleich zu Imatinib besser wirksam und induzieren eine schnellere und tiefere molekulare Remission (1-3). Eine aktuelle russische Beobachtungsstudie konnte nun zeigen, dass auch Patienten, die unzureichend auf Imatinib angesprochen hatten, von einer Umstellung auf einen Zweitlinien-TKI wie Nilotinib hinsichtlich einer tieferen molekularen Remission profitieren.

Die CAR-T-Zell-Therapie besitzt das Potential, zum Therapiestandard bei Patienten mit rezidiviertem/refraktärem (r/r) diffus großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) zu werden. Diese Ansicht vertrat Marie José Kersten, Amsterdam, Niederlande, im Rahmen eines Satellitensymposiums (1).

Viele Patienten mit Myelodysplastischen Syndromen (MDS), die ein niedrigeres Progressionsrisiko aufweisen (Low-risk-MDS, LR-MDS), benötigen regelmäßig Transfusionen mit Erythrozytenkonzentraten. Die Transfusionen gleichen zwar den Mangel an Erythrozyten aus, führen jedoch zu einer Eisenüberladung, die mit erhöhtem oxidativen Stress einhergeht und die Organfunktion der Patienten belastet.

Der Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor Acalabrutinib konnte bei refraktärer/rezidivierter chronischer lymphatischer Leukämie (r/r CLL) als Monotherapie im Vergleich zu einer Kombinationstherapie nach Wahl des Behandlers (entweder Idelalisib + Rituximab (IdR) oder Bendamustin + Rituximab (BR)) das progressionsfreie Überleben (PFS) signifikant verlängern und erwies sich dabei als verträglicher, ergab eine Auswertung der Phase-III-Studie CL-309 (ASCEND).

Eine zeitlich begrenzte zielgerichtete Kombinationstherapie aus Venetoclax und Obinutuzumab kann bei älteren Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) und Komorbiditäten sicher angewendet werden und zeigte im Vergleich zu Chlorambucil + Obinutuzumab ein besseres Outcome hinsichtlich progressionsfreiem Überleben (PFS), Gesamtansprechrate (ORR), Rate an kompletten Remissionen (CR) und Rate an nicht nachweisbarer minimaler Rest-erkrankung (MRD-Negativität) – auch in allen relevanten Subgruppen wie z.B. IGHV-unmutiert oder TP53-mutiert (1).

Beurteilung, Therapieerfolg und Verlaufskontrolle – in der Behandlung eines malignen Lymphoms spielen bildgebende Verfahren der Radiologie und der Nuklearmedizin eine entscheidende Rolle. Lymphknoten sind Filter der Lymphe und damit wichtige Bausteine unseres Immunsystems. Anlässlich des Weltlymphomtags am 15. September informieren die renommierten Bildgebungsspezialisten der Radiologie München über die onkologische Erkrankung der Lymphknoten, von der in Deutschland jährlich etwa 11.000 neue Fälle verzeichnet werden, und darüber, welche Verfahren für eine qualitätsvolle und fundierte Diagnostik dabei zum Einsatz kommen. Denn auch wenn Lymphdrüsenkrebs mit einem Anteil von ca. 5% an allen Krebserkrankungen eher zu den selteneren Formen gehört, gibt es aufgrund seiner geringen Bekanntheit Aufklärungsbedarf – um Bewusstsein zu schaffen und dadurch die Chance auf eine Früherkennung und Heilung zu erhöhen.

Während akute Toxizitäten einer CAR-T-Zell-Therapie wie Zytokinsturm und Neurotoxizität gut beschrieben sind, gibt es nur wenige Erkenntnisse zu den Langzeittoxizitäten. Eine aktuelle Post-hoc-Analyse von Patienten mit rezidivierendem/refraktärem (r/r) diffus großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL), die im Rahmen der Studien ZUMA-1 und ZUMA-9 mit der CAR-T-Zell-Therapie Axicabtagen-Ciloleucel (axi-cel, Yescarta^®) behandelt worden waren, brachte in dieser Hinsicht neue Erkenntnisse.

Das follikuläre Lymphom (FL) ist das häufigste indolente Non-Hodgkin-Lymphom mit einer medianen Überlebenszeit von 18 Jahren. Während Rituximab-haltige Chemotherapieregime nach wie vor der Therapiestandard in der Erstlinie sind, gibt es neue Entwicklungen in der Rezidivsituation. Hier gewinnen chemotherapiefreie Kombinationen wie Lenalidomid + Rituximab (R2) immer mehr an Bedeutung

Ein Update der COLUMBUS-Studie (NCT01909453) mit einem zusätzlichen Follow-up von 12 Monaten mit Encorafenib + Binimetinib beim BRAF-V600-mutierten Melanom hat gezeigt, dass Patienten hinsichtlich des progressionsfreien und Gesamtüberlebens (PFS, OS) von der BRAF/MEK-Inhibitor-Kombination auch langfristig profitieren.

Kürzlich haben Studien gezeigt, dass neoadjuvante Immuntherapie (IT)- und zielgerichtete Therapie (TT)-Regime hohe pathologische Komplettremissions (pCR)-Raten und ein beeindruckendes rezidivfreies Überleben (RFS) bei Melanom-Patienten im Stadium III erzielen können. Eine beim ASCO vorgestellte gepoolte Analyse von 6 klinischen Studien mit neoadjuvanten systemischen Therapien (Nivolumab, Nivolumab + Ipilimumab, Pembrolizumab, Dabrafenib + Trametinib) bestätigte den Zusammenhang zwischen pCR und RFS nun in einem größeren Datensatz von Melanom-Patienten.