Gastroenterologie | Beiträge ab Seite 21

Mit dem Checkpoint-Inhibitor Nivolumab konnte ein Durchbruch in der Immuntherapie ösophagogastraler Karzinome erzielt werden. Patienten mit Ösophaguskarzinom sollten in der neoadjuvanten Situation ebenso Nivolumab erhalten wie – nach Zulassung – Patienten mit fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Magens, gastroösophagealen Übergangs und des Ösophagus als Erstlinientherapie in Kombination mit mFOLFOX.

Kompakt zusammengefasst: Dieser CME-zertifizierte Vortrag beschreibt die Ursachen für das Versagen einer PPI-Therapie bei Reflux und zeigt alternative Therapiemöglichkeiten auf.

Frau Dr. Sylvia Gütz, Leipzig, erläutert anhand ihres beruflichen Werdegangs bis zur Chefärztin die Rolle von Frauen in der Medizin, die Bedeutung von Mentoren, weshalb sie die Wende 1989 als „Lottogewinn“ sieht sowie mögliche Gründe, warum sich die Männer-Frauen-Relation in hohen Positionen bislang kaum verändert hat.

Kompakt zusammengefasst: Dieser CME-zertifizierte Vortrag bewertet die Bestandteile von Orangensaft aus ernährungsphysiologischer Sicht und diskutiert gesundheitliche Aspekte.

Die Prognose sowohl des Plattenepithel- als auch des Adenokarzinoms des Ösophagus ist – wie bei anderen malignen Tumoren auch – stark vom jeweiligen Tumorstadium abhängig. Therapie der Wahl ist die chirurgische Ösophagus­resektion mit oder ohne vorgeschaltete neoadjuvante (Radio-)chemotherapie (RCT) bzw. bei Plattenepithelkarzinomen als Alternative zur chirurgischen Therapie die definitive RCT. Aufgrund der schlechten Prognose dieser Karzinome und einer hohen Morbidität und Mortalität der chirurgischen Therapie stehen die frühzeitige Diagnostik und eine entsprechende endoskopische Therapie mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) bzw. endoskopischer Submukosa-Dissektion (ESD) von Frühkarzinomen bzw. deren Vorstufen im Mittelpunkt des folgenden Beitrags.

Das Presidential Symposium III widmete sich 4 Studien zur Immuncheckpointtherapie bei HER2-negativen Karzinomen des Magens (GC), des Gastroösophagealen Übergang (GEJ) und des Ösophagus (EC bzw. EAC, Adenokarzinome des Ösophagus). Die Studie CheckMate 649 (NCT02872116) untersuchte Nivolumab + Ipilimumab versus Nivolumab + Chemotherapie versus Chemotherapie allein als Erstlinientherapie bei GC/GEJ/EAC-Patienten. Als Chemotherapieregime waren XELOX (Capecitabin-Oxaliplatin) oder FOLFOX (5-Fluoruracil/Folinsäure-Oxaliplatin) erlaubt. Es erfolgte eine Stratifizierung nach PD-L1-Status. Moehler et al. präsentierten die Ergebnisse der vorspezifizierten OS-Interimsanalyse und die finale PFS-Analyse für Nivolumab + Chemotherapie versus Chemotherapie (1). Koprimäre Endpunkte waren progressionsfreies Überleben (PFS) und Gesamtüberleben (OS) in der Gruppe mit PD-L1-Expression CPS≥5. PFS und OS mit CPS≥1 und All-Comers wurden anschließend in der Reihenfolge in einer hierarchischen Auswertung analysiert.

Das kolorektale Karzinom (CRC) ist nach Brustkrebs mit jährlich 60.500 Fällen das am zweithäufigsten diagnostizierte Malignom (beider Geschlechter) in Deutschland und eine der Hauptursachen für krebsbedingte Todesfälle weltweit (1). Das Hauptmanifestationsalter liegt nach dem 70. Lebensjahr; etwa 10% erkranken jedoch bereits vor dem 55. Lebensjahr. Inzwischen gibt es interdisziplinäre Behandlungskonzepte und individualisierte Strategien, die dazu beitragen, dass die Lebensqualität und die Prognose entscheidend verbessert werden konnten. Dieser Beitrag stellt die Behandlungsprinzipien der ersten, zweiten und dritten Linie und die Therapieziele beim metastasierten kolorektalen Karzinom (mCRC) vor.

Endokrin aktive Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems gelten als Ursprungszellen der Neuroendokrinen Neoplasien (NEN). Je nach Sitz des Primärtumors sind zwischen 20-40% der NEN durch die autonome Sekretion von Hormonen funktionell aktiv. Diese funktionellen Syndrome sind durch die Klinik und den serologischen Nachweis der Hormonsekretion definiert. Funktionelle Syndrome können im Verlauf der Erkrankung manifest werden, und es können mehrere Syndrome parallel existieren. Funktionelle Syndrome lassen sich durch die Behandlung der NEN und durch medikamentöse Therapieansätze behandeln.

Rund 97% der Magentumoren sind Adenokarzinome. Das Adenokarzinom des Magens kann überall im Magen entstehen (Pylorus, Antrum, Corpus, Fundus und Kardia) und metastasiert peritoneal, in andere Organe per continuitatem oder via Blut- und Lymphgefäße. Anatomisch wird das Magenkarzinom in proximal (Kardiakarzinom) und distal (Nicht-Kardiakarzinom) klassifiziert. Nach der histopathologischen Laurén-Klassifikation des Magenkarzinoms differenziert man den diffusen und den intestinalen Typ (4). Diese beiden Entitäten unterscheiden sich nicht nur morphologisch, sondern auch hinsichtlich der Epidemiologie, Pathogenese und Prognose.

Wissenschaftler zeigten bei Mäusen, dass Darmbakterien in Zellen der Darmschleimhaut die Aktivität des Erbguts umprogrammieren und damit erheblichen Einfluss auf die Entwicklung des gesunden Darms nehmen. Eine experimentell hervorgerufene akute Darmentzündung führte in den Schleimhautzellen der keimbesiedelten Tiere zu einer massiven Steigerung der Aktivität entzündungs- und auch krebsfördernder Gene.

Die Behandlung von Patienten mit Pankreaskarzinom stellt nach wir vor eine große Herausforderung dar. Die Prognose der Patienten ist mit 5-Jahres-Überlebensraten von < 10% schlecht (1). Den derzeit bestmöglichen Behandlungserfolg bei nicht metastasierten Tumoren versprechen multimodale Ansätze, die chemotherapeutische Strategien, interventionelle Methoden, strahlentherapeutische Behandlungen und die Chirurgie miteinander vereinen, betonten Experten aus München, die zu einem Round-Table-Gespräch zusammenkamen. Vertreten waren die Fachbereiche Onkologie, Chirurgie und Strahlentherapie.

In Deutschland wird jährlich bei über 60.000 Personen ein Kolorektalkarzinom (CRC) neu diagnostiziert. Eine Vielzahl an epidemiologischen und Assoziations-, aber auch präklinischen Studien belegen, dass eine Dysbiose des gastrointestinalen Mikrobioms mit dem CRC assoziiert ist und sogar einen wichtigen Faktor in der Karzinogenese darstellen könnte. Jedoch ist trotz des Wissens über die enorme Vielfalt des Mikrobioms dessen genaue Rolle in der Pathogenese des CRC noch nicht hinreichend geklärt. Eine noch größere Herausforderung stellt die Integration des Wissens über das Mikrobiom in individualisierten Ansätzen bei Prävention, Screening, Diagnosestellung und vor allem auch der Therapie dieser Erkrankungen dar.

Das Cholangiokarzinom (CCA) gilt trotz einer steigenden Inzidenz weiterhin als seltene Tumorentität. Aufgrund eines klinisch oft lange inapparenten Verlaufs und fehlender Strategien zur Früherkennung ist zum Zeitpunkt der Diagnose häufig bereits eine chirurgische Resektion nicht mehr möglich, sodass palliative Therapiekonzepte im Vordergrund stehen. Die Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin stellt zwar weiterhin den Standard dar, erste Studien mit molekularen Ansätzen in selektionierten Patientenkollektiven sind jedoch sehr vielversprechend und unterstreichen den Einzug der personalisierten Medizin in die Therapie des CCA sowie die zunehmende Bedeutung einer frühzeitigen genetischen Diagnostik. Darüber hinaus finden auch lokale Therapiekonzepte vermehrt Berücksichtigung, deren Stellenwert innerhalb von Studien evaluiert werden muss. Dieser Artikel fasst die aktuellen Therapiemöglichkeiten zusammen mit einem Schwerpunkt auf systemischen Therapiestrategien.

Die Behandlung des Hepatozellulären Karzinoms (HCC) stellt die Medizin vor große Herausforderungen. Der Tumor selbst sowie zugrunde liegende Erkrankungen wie eine Leberzirrhose beeinträchtigen die Leberfunktion und schränken somit die Behandlungsoptionen ein. Auch die Therapie kann Auswirkungen auf die Leberfunktion haben, sodass die Behandlungssequenz in den Tumorboards sorgfältig diskutiert werden sollte. Die S3-, EASL- und ESMO-Leitlinien empfehlen im intermediären Stadium lokoregionäre Therapien wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE). Bei Fortschreiten der Erkrankung gab es mit dem Multikinase-Inhibitor Sorafenib bisher nur eine Option für die systemische Erstlinientherapie. Mit der kürzlich erfolgten Zulassung von Lenvatinib für das fortgeschrittene oder nicht operable HCC gibt es jetzt eine Alternative zu Sorafenib. Darüber hinaus könnte der Checkpoint-Inhibitor Nivolumab, der in dieser Indikation erste vielversprechende Studienergebnisse zeigte, demnächst ebenfalls für die Erstlinientherapie zur Verfügung stehen. Diese Erweiterungen der Systemtherapie werden die Therapielandschaft des HCC verändern.

Neuroendokrine Neoplasien (NEN) oder Neuroendokrine Tumoren (NET) sind mit einer Inzidenz von 3-5/100.000 bzw. 2% (1, 2) aller Neoplasien des gastroenteropankreatischen (GEP)-Systems als eine seltene Tumorentität einzuordnen. Sie bilden eine stark heterogene Gruppe von epithelialen Tumoren und weisen charakteristischerweise eine starke membranöse Expression des Somatostatin-Rezeptors (SSTR) auf. Die SSTR-Subtypen, insbesondere Subtyp 2, 3 und 5 bilden nicht nur den Angriffspunkt für diagnostische, sondern auch für therapeutische Verfahren. Die Ergebnisse der NETTER-1-Studie zeigen den hohen Stellenwert der Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT) bei gastrointestinalen NEN nach Progression unter Biotherapie. Neben den internationalen ENETS-Guidelines (3) erschien im Sommer 2018 die erste deutsche S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zu Diagnostik und Therapie neuroendokriner Tumoren (4), die den Stellenwert der PRRT in der Behandlungssequenz bestätigt

Magenkrebs gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen weltweit. Trotz abnehmender Inzidenz bleibt die Prognose in den westlichen Ländern schlecht, in asiatischen Ländern mit nationalen Krebsvorsorgeprogrammen ist sie besser. Das Überleben von lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen wurde durch die Einführung von perioperativen, adjuvanten und palliativen Chemotherapien verbessert. Die Identifizierung und Verwendung neuer prädiktiver und diagnostischer Ziele ist jedoch dringend erforderlich. Die neue molekulare Klassifizierung von Magenkrebs umfasst 4 Subtypen: a) Epstein-Barr-Virus (EBV)-assoziierte, b) Mikrosatelliten-instabile (MSI), c) chromosomal instabile und d) genomisch stabile Karzinome. Die insgesamt geringe Prävalenz von verwertbaren Targets sowie signifikante Tumorheterogenitäten sind die beiden Haupthindernisse der Präzisionsmedizin bei Magenkrebs. Diese Übersicht fasst die jüngsten Fortschritte der molekularen Klassifikation bei Magen- und Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG) zusammen.

Die Schistosomiasis (Bilharziose) ist nach Malaria weltweit die häufigste parasitäre Infektionskrankheit. Etwa 200 Millionen Menschen überwiegend in tropischen und subtropischen Regionen sind infiziert; in Deutschland betrifft die Erkrankung vor allem Einwanderer und Reiserückkehrer. Die Schistosomen (Pärchenegel) leben in den Blutgefäßen ihrer Wirte und legen dort ihre Eier ab. Diese werden in verschiedene Organe verschleppt und führen vor allem in Leber, Milz und Darm zu schwerwiegenden Entzündungen, die tödlich verlaufen können. Klinische Daten haben zudem gezeigt, dass Schistosomiasis auch die Bildung von Leberkrebs fördern kann. Arbeitsgruppen des Schwerpunkts Gastroenterologie an der Justus-Liebig-Universität Gießen (JLU) unter der Leitung von Prof. Dr. Elke Roeb und des Instituts für Parasitologie der JLU (Prof. Dr. Christoph Grevelding) haben erforscht, wie der Parasit Schistosoma mansoni krebsbildende Faktoren in der Leber aktiviert. Ihre Ergebnisse haben sie in der renommierten Zeitschrift „Hepatology“ veröffentlicht.

Patienten, bei denen Metastasen der Leber oder Lunge in kurativer Intention entfernt werden, weisen im Verlauf ein hohes Rezidiv-Risiko auf. In Abhängigkeit von dem primär betroffenen Organ treten Rezidive unterschiedlich häufig, vor allem in Lunge und Leber auf. Diese Rezidive können in einem Teil der Fälle erneut in kurativer Absicht operiert werden, bei anderen Patienten bietet sich eine palliative Chemotherapie an. Eine engmaschige Überwachung nach Metastasen-Resektion ist daher sinnvoll und sollte vierteljährlich eine Anamnese, klinische Untersuchung, Bestimmung des CEA und Abdomen-Sonographie sowie viertel- bis halbjährlich Computertomographien von Thorax und Abdomen umfassen. Eine Risiko-Stratifizierung über Scores ist möglich und kann in die Nachsorge-Planung eingebunden werden.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der siebthäufigste Tumor. Auf Grund der anhaltend unzureichenden Behandlungsoptionen für Patienten gerade im fortgeschrittenen Tumorstadium ist das HCC allerdings die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (http://www.iarc.fr/). Das HCC entsteht in 70-80% aller Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose, die die Funktion der Leber i.d.R. deutlich beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen bei den HCC-Patienten nicht nur die Tumorcharakteristika (Größe und Anzahl der Läsionen, Metastasen und Gefäßinvasion), sondern auch die chronische Lebererkrankung bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Da mit Ausnahme der Leber-Transplantation jede Therapie potentiell auch zu einer Verschlechterung der Leberfunktion führen kann, muss die individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden.