Chirurgie

In dem nachfolgenden Artikel werden Änderungen der onkologischen Leitlinien zum Nierenzellkarzinom (RCC) im Rahmen der letzten Updates beleuchtet. Dabei wird der Fokus auf die aktuelle S3- [1], die EAU- [2] sowie die ESMO- [3] und die NCCN-Leitlinie [4] gelegt werden.

Fortgeschrittene Plattenepithelkarzinome der Kopf-Hals-Region (HNSCC) haben eine anhaltend schlechte Prognose. HNSCC in den UICC-Stadien III und IV rezidivieren und metastasieren häufig trotz multimodaler Therapie und weisen eine hohe Mortalität auf. Zielgerichtete Behandlungsoptionen für rekurrente und/oder metastasierte (R/M) HNSCC umfassen bislang die Immuncheckpoint-Inhibition (ICI) und die Hemmung des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR), bedauerlicher­weise mit niedrigen Ansprechraten. Neue Ansätze zur Verbesserung der Therapie fortgeschrittener und R/M HNSCC werden in Forschung und Entwicklung und in klinischen Studien verfolgt. Ein wesentlicher Aspekt ist die Behandlung in früheren Stadien der Erkrankung und kürzlich veröffentlichte Phase-III-Studien zeigen hierzu ermutigende Ergebnisse (KEYNOTE-689 und NIVOPOSTOP), welche gerade Einzug in die Klinik finden. Ferner werden Durchführbarkeit und Wirksamkeit von Kombinationstherapien aus ICI und Anti-EGFR-Wirkstoffen untersucht – mit positiven Ergebnissen. Zudem ist eine Biomarker-basierte Behandlungsentscheidung bei Pembrolizumab- (ICI) und Cetuximab (Anti-EGFR-Antikörper)-Gabe anzustreben, jedoch fehlen verlässliche molekulare Marker zur Prädiktion der Therapieantwort. Klinische Bemühungen werden vermehrt durch translationale (Begleit-)Studien/Untersuchungen ergänzt, die eine detaillierte Kenntnis von Signalwegen und Effektormolekülen im Rahmen von ICI- und Anti-EGFR-Therapien von HNSCC liefern. Molekulare Daten sind eine zentrale Grundlage für die Definition prädiktiver Biomarker und die Identifizierung kombinierbarer Zielstrukturen bei der Behandlung fortgeschrittener HNSCC. Substanzielle Fortschritte sind hier zu verbuchen, über die wir berichten.

Neue chirurgische Techniken sind essenziell, um die perioperative Patientensicherheit mit Reduktion von Mortalität und Morbidität, die chirurgisch-onkologische Radikalität und die Langzeitprognose bei ösophago-gastralen Übergangstumoren (AEG) sowie dem Magenkarzinom kontinuierlich zu optimieren. Robotisch-assistierte OP-Verfahren und moderne intraoperative Bildgebungsmodule bestimmen schon längst den chirurgischen Alltag. Aktuelle Publikationen belegen zunehmend den onkologischen Benefit. Weitere technische Modifikationen und Verfeinerungen sind zukunftsweisend. Die Chirurgie lokal-fortgeschrittener Tumorstadien ist dabei immer eingebettet in multimodale Therapiekonzepte.

Minimal-invasive Verfahren sind heute fester Bestandteil in der Therapie kolorektaler Karzinome (CRC). Sie bieten Vorteile wie geringere Morbidität, schnellere Rekonvaleszenz und vergleichbare onkologische Ergebnisse zur offenen Chirurgie. Fortschritte in der Technik, darunter robotische Assistenzsysteme und transanale Zugänge, haben das Spektrum der operablen Tumorstadien erweitert. Der vorliegende Übersichtsartikel beleuchtet aktuelle epidemiologische Daten, klinische Besonderheiten, Diagnostik, operative Techniken sowie neueste Studienlagen und leitet daraus künftige Perspektiven ab. Eine Kasuistik illustriert die praktische Umsetzung.

Die Immuntherapie hat in den letzten Jahren die Therapielandschaft des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) fundamental verändert. Bei resektablen Tumoren im UICC-Stadium II-III wurde inzwischen eine Reihe von Studien zur neoadjuvanten, adjuvanten sowie perioperativen (Chemo-)Immuntherapie veröffentlicht [1-13]. Es konnte eine Überlegenheit durch Hinzunahme der Immuntherapie bezüglich des krankheits- (DFS) bzw. ereignisfreien Überlebens (EFS) und auch des Gesamtüberlebens (OS) demonstriert werden. Mit diesen ermutigenden Ergebnissen eröffnen sich neue Möglichkeiten und Herausforderungen in der interdisziplinären Therapie des NSCLC. Die Wirksamkeit und das Nebenwirkungsprofil weiterer Kombinationstherapien, u.a. mit etablierten Chemotherapeutika sowie das optimale Therapieregime sind weiterhin ein aktuelles Forschungsziel. Gegenstand dieses Artikels soll ein Überblick über die derzeitige Evidenzlage zur perioperativen Immuntherapie beim resektablen Lungenkarzinom sowie Aspekte zu Patientenselektion und derzeit geltenden klinischen Standards sein.

„Du lebst schon so lange mit dieser Erkrankung. Als ich meine Diagnose bekommen und gegoogelt habe, dachte ich, dass ich bald sterben werde. Dann habe ich deine Geschichte gelesen. Du gibst mir so viel Hoffnung!“ Anderen Betroffenen und ihren Angehörigen Hoffnung zu schenken, ist einer der Hauptgründe für meinen täglichen Einsatz als Patientenvertreterin. Die anderen Gründe sind Wut, Trauer und Frust, denn ich weiß, dass auch gerade jetzt, während ich diese Wörter in meinen Laptop tippe, Menschen an der seltenen Krebsart Sarkom leiden und sterben.

Das Ewing-Sarkom (EWS) ist ein hochmalignes, klein-, blau- und rundzelliges Sarkom des Knochens oder Weichgewebes, das v.a. im Jugendalter auftritt. Charakterisiert ist es häufig durch tumorspezifische Translokationen. Die Therapie erfolgt stets multimodal mit Polychemotherapie sowie operativer und/oder strahlentherapeutischer Lokaltherapie. Bei lokalisierten Erkrankungen beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 70-80%, wohingegen metastasierte Erkrankungen eine deutlich schlechtere Prognose (20-25%) haben. Aktuelle Studien evaluieren eine Therapieoptimierung sowie neue Therapieansätze, z.B. den Einsatz einer Erhaltungstherapie, Anti-GD2-Antikörper, CAR-T-Zellen oder individualisierte Impfstoffe. Insbesondere bei Hochrisiko- und rezidivierenden Verläufen werden neue Therapieansätze benötigt, um das Outcome für diese Patientengruppe zu verbessern.

Jährlich erkranken mehr als 60.000 Menschen neu an Darmkrebs, Menschen mit starkem Übergewicht haben ein erhöhtes Risiko. Eine nun veröffentlichte Studie zeigt: Ein operativer Magenbypass hilft nicht nur dabei, das Gewicht langfristig zu reduzieren und Folgeerkrankungen zu vermeiden. Die Operation könnte auch das Risiko senken, an Darmkrebs zu erkranken. Forscher:innen des Universitätsklinikums Freiburg berichten in einer Studie, dass bei Mäusen ein Magenbypass das Risiko für Darmkrebs deutlich verringerte und die Bildung von Metastasen fast vollständig verhinderte. Entscheidend sind dabei die Gallensäuren. Erste Patientendaten bestätigen den Zusammenhang.

Jährlich erkranken rund 60.000 Menschen in Deutschland neu an Darmkrebs. Trotz rückläufiger Sterblichkeitsraten zählt das kolorektale Karzinom weiterhin zu den häufigsten Tumorarten weltweit und verursacht etwa 10% aller krebsbedingten Todesfälle. Prognostisch ungünstig wirkt sich vor allem die Metastasierung aus – typischerweise in Leber und Lunge, seltener im Gehirn. Ein Team um Dr. Dr. Björn Sander, Pathologe an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), hat untersucht, wie genetische Veränderungen die Bildung von Metastasen beeinflussen.

Für Patient:innen mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) ist die chirurgische Resektion neben der Lebertransplantation weiterhin die zentrale Therapie, allerdings ist sie für viele Patient:innen aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorstadiums zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht primär möglich. In diesen Fällen kann eine Konversionstherapie durch lokoregionäre und systemische Therapien ein Downstaging und somit eine sekundäre Resektabilität ermöglichen. Dieser Übersichtsartikel fasst aktuelle Strategien der sog. Konversionstherapie zusammen, die eine zweizeitige Leberresektion ermöglichen kann. Bisherige Daten zeigen, dass eine sekundäre Resektion nach erfolgreicher Konversionstherapie mit einem signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Systemtherapie assoziiert ist. Insbesondere Kombinationen aus lokoregionären und systemischen Therapien erzielen hohe Konversionsraten und verbessern die onkologischen Langzeitergebnisse. Das Konzept der Konversionstherapie bietet somit eine vielversprechende Möglichkeit, die Prognose von Patient:innen mit initial nicht-resektablem HCC zu verbessern, bedingt durch die gute Wirksamkeit der modernen Systemtherapie in Kombination mit radiologischen Therapien. Zukünftige prospektive Studien sind erforderlich, um optimale Therapieansätze weiter zu definieren und die Patientenselektion zu optimieren.

Kolorektale Lebermetastasen (CRLM) treten bei etwa 50% der Patient:innen mit kolorektalen Karzinomen (CRC) auf und sind ein entscheidender prognostischer Faktor [1]. Bei etwa 15-20% der Patient:innen werden synchron auftretende ­Lebermetastasen diagnostiziert, während weitere 25% im Krankheitsverlauf metachrone Metastasen entwickeln [2]. Die chirurgische Resektion – bei kleineren Tumoren auch lokal-ablative Verfahren [3] – stellen die einzigen etablierten kurativen Behandlungsoptionen dar und sind mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von bis zu 50% assoziiert. Dennoch verbleibt ein erheblicher Anteil der Patient:innen aufgrund multifokaler oder ausgedehnter hepatischer Tumormanifestationen außerhalb des kurativen Resektionsspektrums. Die systemische Chemotherapie, in Kombination mit zielgerichteten Therapien, verbessert das Überleben dieser Patientengruppe, ist jedoch häufig nicht kurativ [4, 5]. Die alleinige palliative Systemtherapie geht mit einem 5-Jahres-Überleben von nur ungefähr 10% einher [1]. Die Lebertransplantation stellt für selektionierte Patient:innen mit nicht resektablen CRLM eine vielversprechende, derzeit in der Entwicklung befindliche, potenziell kurative Therapie­option dar. Im Folgenden geben wir einen Überblick über die Studienlage, Selektionskriterien und aktuelle Forschungsansätze zur Lebertransplantation bei nicht resektablen CRLM.

Das kolorektale Karzinom gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen mit oft tödlichem Ausgang. Bei der meist erforderlichen chirurgischen Intervention geht der Trend zur Roboter-assistierten Chirurgie (RAC).

Durch die Kombination systemischer und lokaler Therapieverfahren besteht auch bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen Aussicht auf eine langfristige Tumorkontrolle oder Heilung. Auch eine peritoneale Metastasierung sollte nicht mehr a priori als Palliativsituation betrachtet werden. Nach mehr als 3 Jahrzehnten klinischer Anwendung multimodaler Therapieverfahren sind die Selektionskriterien für die einzelnen Tumorentitäten inzwischen gut definiert, das Therapieverfahren standardisiert und Komplikationsraten niedrig. Peritoneale Metastasen selektionierter Patient:innen sollten deshalb mit der gleichen kurativen Intention behandelt werden wie Fernmetastasen in anderen Organen.

Die funktionelle Neuroonkologie konzentriert sich auf den Erhalt und die Verbesserung der Gehirnfunktion im Rahmen der Behandlung von Hirntumoren. Ziel ist es dabei, im Rahmen der Therapie die Lebensqualität der Patient:innen zu erhalten und funktionelle Defizite zu minimieren. Techniken wie funktionelle Magnetresonanztomographie (MRT), navigierte transkranielle Magnetstimulation und Traktographie werden zur präoperativen Planung, Tumorresektion, postoperativen Rehabilitation und Neuromodulation eingesetzt. Die Integration moderner diagnostischer Verfahren und die interdisziplinäre Zusammenarbeit sind entscheidend, um eine präzisere und sicherere chirurgische und onkologische Planung und Durchführung zu gewährleisten. Zukünftige Fortschritte, unterstützt durch Künstliche Intelligenz und technologische Innovationen wie z.B. Robotik, tragen zum Funktionserhalt und zur Verbesserung der Lebensqualität dieser Patient:innen bei.

In der Pathogenese diffuser Gliome bei Erwachsenen spielen IDH-Mutationen eine wichtige Rolle, sowohl bei IDH1 als auch IDH2. Als frühe Treibermutation sind sie zugleich wichtige diagnostische Marker und prognostische Faktoren. Der IDH-Inhibitor Vorasidenib zeigte bei niedriggradigen Gliomen vielversprechende Ergebnisse.

Expert:innen der Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie (AGSMO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. stellten auf dem virtuellen AGSMO-Workshop, der am 11. September 2024 stattfand, das Update der bestehenden Inhalte sowie die neuen Themen der nun aktualisierten S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ vor. Diese S3-Leitlinie ist ein großes Projekt der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO) und der AGSMO und wird durch die Deutsche Krebshilfe gefördert.

Nach fast zweijährigem Ringen um eine große Krankenhausreform kommt es für Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) zur Stunde der Wahrheit: Der Bundesrat entscheidet, ob sein noch von der Ampel-Koalition beschlossenes Gesetz umgesetzt werden kann – oder erst in eine Warteschleife geht. Der Minister spricht von nicht weniger als einer „Revolution“. Die Ziele: weniger Finanzdruck für die Kliniken und mehr Spezialisierung bei komplexeren Eingriffen, die Patienten eine bessere Versorgung bringen soll. Doch gegen die Pläne gibt es bis zuletzt auch viele Widerstände.

In der Behandlung des frühen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) wurden durch zielgerichtete und Immuntherapien große Fortschritte erreicht. Im Rahmen eines Symposiums auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie in Magdeburg erläuterten Experten anhand von Fallbeispielen, wie herausfordernd es in der klinischen Praxis sein kann, patientenindividuell die beste Strategie zu finden. Essenziell ist der interdisziplinäre Austausch aller Fachgruppen, wobei Thoraxchirurgie und Pneumologie eine Schlüsselrolle haben.