Bestrahlung | Beiträge ab Seite 19

Das Klinikum rechts der Isar ist als Universitätsklinikum der Technischen Universität München (TUM) ein Klinikum der Supra-Maximalversorgung im Herzen der Bayerischen Landeshauptstadt, das mit über 30 Kliniken und Abteilungen und 1.161 Betten das gesamte Spektrum moderner Medizin abdeckt. Ein zentraler Fokus, im Einklang mit den strategischen Schwerpunkten der Fakultät für Medizin an der TUM, ist die Onkologie.

In dieser Ausgabe: JAVELIN-100 zum lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Magenkarzinom und Adenokarzinom des gastroösophagealen Überganges, KEYNOTE-177 zum metastasiertem unbehandelten Kolonkarzinom mit MSI (dMMR) (MK-3475-177) und FORCE zum metastasierten nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC).

Das Prostatakarzinom erlebt seit einigen Jahren in Diagnostik und Therapie zahlreiche Veränderungen und Neuerungen. Egal ob multiparametrische MRT-Untersuchung der Prostata im nicht metastasierten Stadium oder PET-CT/MRT-Diagnostik mittels radioaktivem Marker PSMA bei metastasierten Tumoren – bildgebende Verfahren werden zukünftig zunehmend an Bedeutung gewinnen und vermutlich eine zentrale Rolle in der Diagnostik und Therapieplanung einnehmen. Infolge der zunehmenden Verbreitung des PSA-Screenings und einer konsekutiven Diagnose-Zunahme von lokal begrenzten Niedrigrisiko-Tumoren werden für diese Gruppe von Karzinomen weniger radikale, fokale Therapieverfahren in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Voraussetzung hierfür wiederum ist eine exakte Lokalisation des Tumors innerhalb der Prostata, was erneut die Wichtigkeit der bildgebenden Diagnostik und der gezielten histologischen Sicherung unterstreicht. Im Folgenden soll eine Übersicht über die Bedeutung der MRT-Untersuchung der Prostata als Voraussetzung für eine gezielte Biopsieentnahme und fokale Therapieplanung gegeben werden.

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes in Deutschland. Nach dem Robert Koch-Institut zeigt sich eine steigende Inzidenz, für 2016 geschätzt auf 66.900 Neuerkrankungen. Bei Erstdiagnose findet sich bei ungefähr 75% der Patienten ein lokal begrenztes Karzinom (T1+T2). Im Spannungsfeld der therapeutischen Bandbreite des Niedrigrisiko-Karzinoms von der radikalen Prostatektomie, der Bestrahlung und der Active Surveillance ergibt sich zwangsläufig die Diskussion bezüglich einer möglichen Über- und Untertherapie. Somit rückt die fokale Therapie des Prostatakarzinoms in den Fokus dieser Diskussion. Fokale Therapieansätze werden aktuell beim lokalisierten Niedrigrisiko-Prostatakarzinom diskutiert mit dem Ziel des Organerhalts und der Reduktion von Nebenwirkungen bei maximaler onkologischer Sicherheit – speziell im Vergleich zu den oben genannten radikalen Therapieoptionen. Durch die Einführung der multiparametrischen MRT hat sich zusätzlich in den letzten Jahren ein grundlegendes Problem der fokalen Therapie – die präzise Erfassung der multifokalen Prostatakarzinom-Areale – deutlich verbessert. Inwieweit die fokale Therapie des Prostatakarzinoms aktuell eine vertretbare Alternative zu den etablierten Therapieformen wie radikale Prostatektomie, Radiatio-Therapie und Active Surveillance darstellt, ist unklar, sodass sie in den aktuellen S3-Leitlinien nicht empfohlen wird. Allerdings nimmt die Anzahl der Studien im Bereich der fokalen Therapie ständig zu, so dass wir Sie mit diesem Beitrag über unterschiedliche fokale Therapieansätze aus der Urologie, Strahlentherapie und Radiologie informieren wollen.

Bei der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2017 wurden erstmals Daten der Phase-I/IIStudie CheckMate -358 vorgestellt. In dieser Studie wird Nivolumab (Opdivo^®) zur Behandlung von Patientinnen mit fortgeschrittenem Zervix-, Vaginal- oder Vulvakarzinom untersucht, die mit einer Infektion durch humane Papillomviren (HPV) assoziiert sind. In diese Kohorte wurden 24 Patientinnen eingeschlossen, davon 19 mit einem Zervixkarzinom. In der Studie CheckMate -358 ergab die vorläufige Bewertung der Wirksamkeit bei den Patientinnen mit fortgeschrittenem Zervix-, Vaginal- oder Vulvakarzinom (n = 24) eine objektive Ansprechrate (ORR, primärer Endpunkt) von 20,8% (95%-KI: 7,1-42,2). Die Krankheitskontrollrate, definiert als der Prozentsatz der Patientinnen, die ein vollständiges oder partielles Ansprechen oder eine Stabilisierung der Erkrankung (Stable Disease) zeigten, betrug 70,8%. Das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) lag bei 5,5 Monaten (95%-KI: 3,5- n.e.), das mediane Gesamtüberleben (OS) wurde noch nicht erreicht. Ein Ansprechen konnte nur bei Patientinnen mit einem Zervixkarzinom beobachtet werden: Von den 19 Zervixkarzinom-Patientinnen zeigten 5 Patientinnen ein vollständiges oder partielles Ansprechen. Die ORR in dieser Gruppe lag bei 26,3% (95%-KI: 9,1-51,2).

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.

Rekonstruktiv operieren ist definiert als: „Einsatz plastisch-chirurgischer Techniken zum Zeitpunkt der Tumorentfernung, um sichere Resektionsgrenzen zu erreichen und eine ästhetische Brustform zu ermöglichen.“ Den Hintergrund bildet das Konzept der „targeted breast surgery“. Bildgebung und Tumorbiologie fließen in die Operationsplanung ein. Genutzt werden alle Techniken der Brustchirurgie, einschließlich onkoplastischer und rekonstruktiver Verfahren mit den Zielen Tumorfreiheit, Rezidivrisikoabsenkung und Kosmetik (1, 2).

Die Verbesserungen in der medizinischen Versorgung für Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erhöhen die Lebenserwartung und legitimieren die Notwendigkeit von Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Dieses Ziel kann durch die Reduktion von tumor- und behandlungsbedingten Nebenwirkungen und mittels körperlicher Aktivitäten erreicht werden. Es existieren zurzeit wenige randomisierte und kontrollierte Studien, die die Wirkungsweisen einer bewegungstherapeutischen Intervention bei einem metastasierten Mammakarzinom überprüfen. Einzelne Untersuchungen und Übersichtsarbeiten legen offen, dass körperliche Aktivitäten im fortgeschrittenen Stadium machbar und wirksam sind. Zukünftig ist die Generierung aussagekräftiger und qualitativ hochwertiger randomisierter, kontrollierter (RC)-Studien notwendig, um im nächsten Schritt Wissen in neue Versorgungsstrukturen zu implementieren.

Die Misteltherapie wird als komplementärmedizinische und supportive Maßnahme bei Patienten mit verschiedenen soliden Tumorerkrankungen ergänzend zu einer onkologischen Therapie eingesetzt. Frau Dr. Petra Voiß, Kliniken Essen-Mitte, setzt die anthroposophische Misteltherapie häufig bei Patientinnen mit gynäkoonkologischen Erkrankungen ein und hat gute Erfahrungen gemacht, insbesondere bei der Linderung tumorbedingter Schlafstörungen und Fatigue, wie sie in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE berichtete.

Im Universitätsklinikum Regensburg (UKR) greifen verschiedene Fachbereiche zur Versorgung ihrer onkologischen Patienten gemeinsam auf die Struktur einer neuen Tagesklinik zurück.

Vom 6. bis 8. April fand in München der AGO-State-of-the-Art-Kongress Gynäkologische Onkologie mit mehr als 400 Teilnehmern statt (Abb. 1). Konzentriert wurden der aktuelle Stand des Wissens und die aktuellen Leitlinien, darüber hinaus aktuelle Studienergebnisse zum Mamma-, Endometrium-, Ovarial-, Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinom vermittelt. In einem dreitägigen Fortbildungsmarathon mit überquellendem Plenarsaal und ausgebuchten Workshops bildeten sich die Teilnehmer interessiert und ausdauernd fort. Die Leitlinien sind kein Ersatz für die individuelle Therapieentscheidung des Arztes und entheben ihn auch nicht der Verantwortung. Sie sind jedoch eine wichtige Entscheidungshilfe im klinischen Alltag, z.B. bei interdisziplinären Fallkonferenzen der gynäkologischen Organzentren. Im Folgenden werden der aktuelle Stand der Leitlinienentwicklung durch die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) sowie ausgewählte Highlights der Systemtherapie dargestellt.

Beim 37. Fachpresse-Workshop in München wurden die Neuerungen zur onkologischen supportiven Selen-Therapie, Antiemese sowie über die Ergebnisse der 2. ASORS-Umfrage zur G-CSF-Leitlinien-Adhärenz bei der febrilen Neutropenie diskutiert. Die Experten Dr. Peter Holzhauer, Oberauerdorf, Prof. Dr. Karin Jordan, Heidelberg, und Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern, berichteten über Fortschritte in den Leitlinien, über Prophylaxe, neue Substanzen und Studienergebnisse in den jeweiligen Bereichen.

Wissenschaftlern gelang es nun, eine wesentlich genauere Einteilung der Meningeome zu erarbeiten als die aktuelle Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das neue System unterscheidet sicherer zwischen gutartigen Tumoren, bei denen in der Regel eine Operation ausreicht, und solchen, bei denen die Patienten zusätzlich eine Bestrahlung benötigen. Basis ist der "molekulare Fingerabdruck" der Tumorzellen, ihr sogenanntes Methylierungsmuster, also das Anheften kleiner biochemischer Gruppen an bestimmte Stellen der DNA. Diese Veränderungen können darüber entscheiden, ob ein Gen abgelesen wird oder nicht.

Das Ausmaß der Resektion hirneigener Tumore scheint unter Berücksichtigung der Nachbehandlung einen prognostischen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf auszuüben (1-6). Insbesondere in eloquenten Bereichen des Gehirns ist eine konsequente Tumorresektion ohne Monitoring der funktionellen Bahnen mit der Gefahr verbunden, irreparable Schäden zu verursachen, welche die Lebensqualität des Patienten erheblich reduzieren. Die Wachoperation bietet die einzige Möglichkeit, die Sprachfunktion während der mikrochirurgischen Operation zu überprüfen und die Operationsstrategie danach auszurichten. Bei diesen Operationen kommen außerdem die Neuronavigation mit eingespielten funktionellen Bilddatensätzen sowie Methoden zur besseren intraoperativen Erkennung von Tumorgrenzen (5-Aminolävulinsäure-Fluoreszenzmethode) routinemäßig zum Einsatz. Dieser Artikel soll den aktuellen Stand der Methode anhand eines Fallbeispiels zeigen, bei dem sich die Patientin innerhalb von 14 Monaten zweimal einer Wachoperation unterzogen hat.

Rund 1.600 Personen in Österreich erkranken jährlich an einem Pankreaskarzinom. Moderne multimodale Therapieansätze und chirurgische Methoden ermöglichen, das Überleben vieler PatientInnen zu verlängern und die Lebensqualität vor allem bei SchmerzpatientInnen zu erhöhen. Die neuen Erkenntnisse werden an den Innsbrucker Universitätskliniken, dem größten Pankreas-Zentrum Westösterreichs, umgesetzt und weiterentwickelt. Auf Grund eigener Entwicklungen im Bereich der 3D-navigierten, minimalinvasiven Schmerz- und Tumorbehandlung ist die Innsbrucker Universitätsklinik für Radiologie in diesem Bereich führend.

Prof. Dr. Peter Hammerer ist Pressesprecher der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG).

In dieser Ausgabe: GS-US-296-1080 (Gamma-Studie), AIO-FORCE-Studie, CARD-Studie und die AIO-KRK-0214-Studie.

Der Klatskin-Tumor ist in 90% der Fälle ein Adenokarzinom mit Ursprung in den Gallengängen des Hepatikus-gabelbereichs und wird heute in Abgrenzung zu den intrahepatischen und peripheren Cholangiokarzinomen (CC) als perihiläres CC bezeichnet. Die chirurgische Resektion stellt seit Jahrzehnten die einzige kurative Therapieoption dar. Weiterhin gibt es keine allgemein gültigen adjuvanten Therapieempfehlungen. Auf Grund der meist späten Diagnosestellung bei fortgeschrittener Erkrankung ist häufig nur eine palliative Therapie möglich. Die Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin bildet die Standardtherapie für palliative Ausgangssituationen. Secondline-Therapien haben bisher keinen signifikanten Überlebensvorteil gezeigt. Die Photodynamische Therapie (PDT) kann, insbesondere in Situationen, in welchen konventionell keine ausreichende Gallenwegsdrainage erreicht wird, durch Optimierung des Galleabflusses die Lebensqualität und möglicherweise auch das Überleben verbessern. Die wesentliche Limitation der PDT stellt die Phototoxizität dar, so dass als Alternative zur PDT zunehmend auch die endoluminale Radiofrequenzablation (RFA) in der Palliativbehandlung eingesetzt wird.

Bei 70-80% aller Mesotheliom-Patienten findet sich in der Anamnese ein beruflicher Kontakt mit Asbest. Dies ist auch beim Pleuramesotheliom der Fall. Prof. Dr. Bernward Passlick, Ärztlicher Direktor der Klinik für Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Freiburg, beantwortete im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE Fragen zu Diagnostik, Staging und den operativen Therapiemöglichkeiten.