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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. Oktober 2020 Molekulare Tumorboards – Optimierung des Managements von Krebspatienten

Interview mit Prof. Dr. med. Sebastian Bauer, Universitätsklinikum Essen.

Zur Optimierung der onkologischen Versorgungsstruktur haben sich in den vergangenen Jahren interdisziplinäre Molekulare Tumorboards (MTBs) etabliert, in denen Spezialisten der einzelnen Fachbereiche gemeinsam individuelle Fälle erörtern. Die regelmäßigen Besprechungen sind die wesentliche Basis für weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie für Empfehlungen hinsichtlich supportiver bzw. palliativer Maßnahmen. JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Sebastian Bauer über verschiedene Aspekte der Molekularen Tumorboards. Prof. Bauer hält am Universitätsklinikum Essen die Professur für Personalisierte Tumortherapie und ist Leiter des Sarkomzentrums. Gemeinsam mit seinen Kollegen Prof. Dr. Jens Siveke und Prof. Dr. Hans-Ulrich Schildhaus leitet er das Molekulare Tumorboard des Westdeutschen Tumorzentrums in Essen.
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Prof. Dr. med. Sebastian Bauer
Prof. Dr. med.
Sebastian Bauer, Essen
Stimmen Sie der Aussage „Eine moderne Onkologie ohne Molekulare Tumorboards ist nicht mehr zeitgemäß“ zu?

Das ist eine spannende, aber auch provokante These, die Sie da formulieren, der ich jedoch Stand 2020 nicht zustimmen möchte. Eine moderne Onkologie wendet ja auch heute noch zu großen Anteilen empirisch entwickelte Therapien an. Gerade kurative Therapiekonzepte bestehen unverändert aus klassischen Chemotherapeutika. Die bahnbrechenden zielgerichteten Therapien und Immuntherapien verwenden zudem Biomarker, die so gut prospektiv evaluiert sind, dass dafür kein MTB erforderlich ist. Aber – MTBs werden wichtiger werden, und große Zentren müssen sich dem Thema widmen. Es braucht Zeit und viel (Wo)manpower, um ein MTB zum Laufen zu bringen. Die Zahl von Biomarkern unklarer Signifikanz steigt an, aber eben auch die Verfügbarkeit Biomarker-basierter Therapien, die man prinzipiell einsetzen könnte. Hier möchte keiner für seine Patienten eine Chance verpassen.

Fast jedes Universitätsklinikum in Deutschland verfügt mittlerweile über ein MTB. Wie arbeiten die Kliniken zusammen? Wie sieht die Situation an nicht-akademischen Kliniken aus, die seltener eine umfassende Molekulardiagnostik anbieten können? Wenden sich diese wegen einer Kooperation häufiger an Unikliniken, steht das MTB also auch für externe Kollegen offen?

Eine der wichtigsten Initiativen ist hier das DKTK-Master-Programm. Das DKTK ist das Deutsche Konsortium für Translationale Krebsforschung, und hier wird seit einigen Jahren der Stellenwert einer umfassenden genetischen Charakterisierung in einem Routine-Setting geprüft. Die Analysen beschränken sich auf junge Krebspatienten oder Patienten mit seltenen Erkrankungen. Hier arbeiten die 8 DKTK-Standorte zusammen und treffen sich wöchentlich zu einem sehr differenzierten MTB. Ich selbst habe sehr viel gelernt in dieser Initiative, und viele Aspekte haben wir auch für unser lokales Tumorboard angewendet. Aber es ist auch klar, dass aktuell eine Umsetzung einer solchen Analyse, die eine Ganz-Exom- und Transkriptomsequenzierung einschließt, nicht jedem Krebspatienten angeboten werden kann. Weder finanziell noch seitens des personellen Aufwands ist das umsetzbar. Das Master-Programm hat allerdings einen außerordentlich bedeutsamen Forschungs­aspekt – viele Ergebnisse fließen in die Weiterentwicklung besser skalierbarer Assays ein.

Eine praxisnähere, auf größere Patientenvolumina ausgelegte Initiative ist mit den „Zentren für personalisierte Medizin“ in Baden-Württemberg sehr erfolgreich gestartet. Gerade bei der Vernetzung der Zentren, Umsetzung von Datenschutz und Automatisierung von Befunden und Interpretationen sind dort schon wegweisende Umsetzungen gelungen.

Die Voraussetzungen für ein MTB erfordern eine so hohe akademische Expertise, dass ich die Verortung im Moment unzweifelhaft an Universitätskliniken sehe. Mit zunehmender Automatisierung kann sich das ändern, aber klar – eine Vernetzung und der Zugang muss von außerhalb möglich sein und ist es ja auch schon.

Welche ständigen Mitglieder sind in Ihrer Klinik im MTB vertreten? Wie oft finden MBTs statt? Greifen Sie dabei oft auf standortübergreifende Videokonferenzen zurück?

Es gibt bislang keine Vorschrift, wie ein MTB zusammengesetzt sein soll – allerdings eine Reihe von Konzepten, die auch die großen Fachgesellschaften vorgeschlagen haben (z.B. ESMO). Natürlich müssen erfahrene Molekularpathologen anwesend sein, gefolgt von Onkologen mit Studien­erfahrung. Je nach translationaler und bioinformatischer Expertise dieser Berufsgruppen ist zudem die Präsenz von Humanbiologen und Bioinformatikern nötig. Je nach der eingesetzten Technologie bezüglich Keimbahndiagnostik muss auch ein Humangenetiker dabei sein. Hier in Essen führen wir das MTB gemeinsam mit den Kollegen aus Münster durch, mittels Videokonferenz. Es gibt bereits eine Reihe von Kooperationspartnern anderer Kliniken in der Region, die sich für einzelne Casus zuschalten oder aber auch vorab die Fälle einreichen.

Welchen Patientengruppen bieten Sie MTB an? Gibt es bestimmte Tumorarten, über die häufiger beraten wird?

Hier sprechen Sie einen ganz wichtigen Aspekt der MTBs an. Ohne eine Filterung bzw. Fokussierung lässt sich die Zahl möglicher Patienten nicht bewältigen. Hinzu kommt, dass eine Vielzahl an Diagnostik ja auch nicht gegenfinanziert ist. Es kommen daher v.a. Patienten, bei denen im Rahmen der Routine z.B. NGS- oder Fusions-Panels eingesetzt und als „Beifang“ Varianten unklarer Signifikanz gefunden werden. Dazu kommen Patienten, die im Rahmen von Studien eine Profilierung erhalten haben oder aber Patienten, bei denen kommerzielle Panel-Sequenzierungen durchgeführt wurden. Das Spektrum der Entitäten ist ganz unterschiedlich – aber bei uns sind es im Moment v.a. GI-Tumoren, Sarkome und Lungenkrebs. Aber jede Woche kommt etwas Neues dazu.

Da es sich meist um Patienten mit seltenen, rasch progredienten Tumor­erkrankungen handelt: Wie schnell erfolgt i.d.R. ein Zugang zum MTB?

Bei uns kommen Assays zum Einsatz, die eigentlich innerhalb weniger Wochen – tatsächlich 1-2 Wochen – fertiggestellt werden können. Dazu zählen eben NGS-Panel-Sequenzierungen, Fusions-Panels, aber auch Immunhistochemie für z.B. Mismatch-Repair-Defizienzen oder auch Immuninfiltrate. Aufwendige Untersuchungen wie z.B. beim MASTER (whole exome, whole genome, RNA-Sequenzierung) dauern länger, und die Interpretation der Varianten ist sehr viel aufwendiger. Daher ist es tatsächlich wichtig, das MTB zum richtigen Zeitpunkt einzuschalten, sodass auch noch Zeit besteht, Empfehlungen umzusetzen.

Wie oft werden Off-label-use-Therapien empfohlen?

Wünschenswert für MTBs ist ohne Zweifel das Vorhalten aktiver klinischer Studien bzw. die Vernetzung mit anderen Studienzentren. Es gilt immer: Studie vor Off-label-use. Dennoch, wir sehen immer häufiger Situationen, wo die Rationale für ein schon in der Apotheke erhältliches Medikament sehr hoch ist, aber keine Zulassung besteht. Hier muss eine Genehmigung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen erfolgen, die unserer Erfahrung nach aber einem gut fundierten Beschluss eines MTBs häufig folgt. Dieser muss aber eben auch fundiert sein. Hier kommt den MTBs einfach auch eine wichtige Filterfunktion zu. Viele Patienten realisieren häufig nicht, dass zielgerichtete Therapien zwar zunächst cool klingen, aber wenn sie nicht wirken, richten sie u.U. großen Schaden an, da z.B. eine Therapie mit guter empirischer Erfahrung nicht mehr zum Einsatz gekommen ist. Aktuell sehen wir diese Situation insbesondere bei kommerziellen Anbietern von Cancer-Panels. Hier werden Behandlungsvorschläge gemacht, die bei genauerer Analyse keine Chance auf Wirksamkeit haben.

Im MTB werden auf den Patienten zugeschnittene, evidenzbasierte perso­nalisierte Therapieempfehlungen formuliert. Das erzeugt entsprechende Erwartungen bei den Patienten, für die ja oft keine Therapieoptionen mehr zur Verfügung stehen – und auch beim Arzt. Wie wird mit dieser Verantwortung am besten umgegangen?

Sehr wichtiges Thema. Ich sehe hier eine große Verantwortung, die Erwartungen an ein MTB realistisch zu kommunizieren. Denn sehr häufig erfüllen sich die großen Hoffnungen danach nicht mehr.

Als MTB muss man auch bereit sein, keine Therapieempfehlung auszusprechen. Das ist für den Patienten wichtig, aber auch für uns als Gesellschaft, um die Ressourcen im Gesundheitssystem zu schonen.

Wie sehen Sie die künftige Entwicklung der MTBs? Was kann noch verbessert werden?

Ich sehe die größte Herausforderung und Chance in der Vernetzung der MTBs. Hierzu müssen noch einheitlichere Standards definiert werden für die Analysen, das „variant calling“ – d.h. das Detektieren der Varianten – und die Interpretation. Die Systeme müssen kontinuierlich lernen. Ohne Zweifel werden hier die IT und auch die selbstlernenden Systeme eine immer wichtigere Rolle spielen. Im Moment werden Empfehlungen getroffen für Monotherapien, die auf einem einzelnen Marker basieren. Aber Krebs ist komplexer. Die Zukunft wird in Kombinationstherapien liegen, die z.B. auf 3, 4 oder auch 10 unterschiedlichen Markern beruhen. Hier werden aber die Gemeinsamkeiten zwischen Patienten immer unwahrscheinlicher, sodass neue Studienkonzepte, aber auch ggf. KI-basierte Prädiktoren zum Einsatz kommen müssen. Dazu kommt die Automatisierung vieler Prozesse. Mit dem Tempo, mit dem wir im Moment Patienten vorbereiten und diskutieren, können wir nicht jedem Krebspatienten ein MTB anbieten. Dass dies aber irgendwann Realität werden wird, daran habe ich keinen Zweifel!


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