Klinik, Diagnostik und Therapie: Häufigste Thymom-assoziierte Erkrankung – Myasthenia gravis
W. Jungraithmayr, Klinik für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg, A. Heinl, Regensburg.
Tumoren des Thymus können mit einer Vielzahl von paraneoplastischen Syndromen assoziiert sein. Das häufigste ist die Myasthenia gravis (MG), etwa 30-40% der Patienten mit einem Thymom sind davon betroffen. Bei Myasthenie-Patienten sollte deshalb stets das Vorhandensein eines Thymoms abgeklärt werden. Bei bildgebendem Nachweis eines Thymoms oder bei Patienten mit MG ist die Indikation zur vollständigen Resektion inklusive des perithymischen Gewebes regelhaft gegeben. Für ein optimales klinisches Management ist bei Thymom-assoziierter MG ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich.
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Mit < 1% aller Neubildungen gehören Thymustumoren zu den seltenen Tumoren bei Erwachsenen. Unter diesen stellen Thymome den häufigsten Tumorsubtyp mit einer Inzidenz von 0,13 pro 100.000 Personen pro Jahr dar (1). Thymome sind Neoplasien des Thymusepithels, die mit einer Inzidenzspitze zwischen 55 und 65 Jahren in fast allen Altersstufen auftreten können (2). Die komplette chirurgische Resektion (R0) des Thymus (Thymektomie) ist insbesondere in frühen Stadien das Standardverfahren bei primär resektablen Tumoren, während in fortgeschrittenen Stadien bzw. bei nicht-resektablen Tumoren i.d.R. ein multidisziplinärer Ansatz aus Chemotherapie, Operation und Strahlentherapie zur Anwendung kommt (3). Entscheidend für die Prognose ist die histologische Klassifikation und die vollständige Resektion des Tumors (4).
Thymome werden gemäß der World Health Organization (WHO) histologisch folgendermaßen eingeteilt:
Typ A: benigne, medulläres Thymom, Spindelzellthymom Typ AB: benigne, gemischtes Thymom Typ B1: niedrig maligne, lymphozytenreiches Thymom, vorwiegend kortikales Thymom Typ B2: niedrig maligne, kortikales Thymom Typ B3: niedrig maligne, gut differenziertes Thymuskarzinom Typ C: maligne, Thymuskarzinom, heterogen
Thymom-Patienten können asymptomatisch sein oder abhängig von der Tumorausdehnung und Invasion in benachbarte Organe lokale Symptome aufweisen wie z.B. Schmerzen, das Vena-cava-superior-Syndrom, respiratorische Insuffizienz, Tachykardie sowie systemische Symptome wie Fieber und Gewichtsverlust.
Symptomatik und MG als Thymom-assoziiertes Krankheitsbild
Erkrankungen des Thymus, wie das Thymom, spielen zudem eine entscheidende Rolle in der Immunpathogenese bei einer Vielzahl von Autoimmunerkrankungen wie z.B. der MG (5).
MG ist das häufigste mit einem Thymom assoziierte Krankheitsbild und betrifft etwa 30-40% der Patienten mit einem Thymom. Umgekehrt wird bei 8,5-15% der an MG leidenden Patienten ein Thymom nachgewiesen – welches dann oft ein Zufallsbefund ist (6). Patienten mit Thymom und paraneoplastischer MG weisen im Vergleich zu denjenigen Patienten ohne MG einige klinische Unterschiede auf. So sind Patienten mit Thymom-assoziierter MG im Schnitt 10 Jahre jünger als Thymom-Patienten ohne MG. Es wurde zudem festgestellt, dass Myasthenie-Patienten aus China im Vergleich zu Japanern und Kaukasiern ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko haben, ein Thymom zu entwickeln (6).
Die höchste Assoziation zur MG weisen die kortikalen Thymome (B2-Thymome) auf. Auch Thymome vom Typ B3 sind häufiger mit MG assoziiert, diese Assoziation weisen Tumoren des Typs A hingegen selten auf (Tab. 1) (7-9).
Tab. 1: Häufigkeit von Myasthenia gravis bei Thymomen abhängig von der Klassifikation (mod. nach (9)).
MG: Krankheitsbild
Der Name Myasthenia gravis bedeutet schwere Muskelschwäche. MG ist eine neuromuskuläre Autoimmunerkrankung, die durch Autoantikörper (AK) gegen Acetylcholinrezeptoren (AChR) verursacht wird und die durch eine belastungsabhängige Skelettmuskelschwäche mit vorzeitiger Erschöpfbarkeit der Kraft charakterisiert ist. Der weitere Verlauf ist dann von einer andauernden muskulären Schwäche gekennzeichnet (10).
Die Muskelschwäche verbessert sich im Ruhezustand und nimmt unter Anstrengung zu. Eine wiederholte Beanspruchung der Muskulatur führt daher zu einer deutlich stärkeren Symptomatik. Ebenso verschlechtern Einflüsse wie Hitze, Infektionen und Stress die Symptome (11). In den meisten Fällen sind spezifische Muskelgruppen betroffen, nur wenige Patienten leiden unter einer generalisierten Muskelschwäche.
Da zu Beginn der Erkrankung v.a. Augen, Augenlider und die äußeren Augenmuskeln betroffen sind, steht zunächst die okuläre Symptomatik mit meist asymmetrischer Ptosis und dem Sehen von Doppelbildern im Vordergrund (12). Die Symptome können von milden okulären Symptomen (oMG) bis hin zu schweren generalisierten Verläufen (gMG) reichen (10). Aufgrund von Seh-, Sprech-, Kau- und Schluckstörungen und der im Tagesverlauf zunehmenden Schwäche und Müdigkeit ist die Lebensqualität maßgeblich beeinträchtigt.
MG kann in jedem Alter auftreten, eine myasthene Symptomatik bei Kindern ist aber sehr selten. Es werden die früh auftretende MG (Early-Onset Myasthenia gravis, EOMG), die < 40 Jahren auftritt, und die spät auftretende MG (Late-Onset Myasthenia gravis, LOMG) > 40 Jahren unterschieden. Vor dem 50. Lebensjahr sind v.a. Frauen betroffen (13). Bei der Altersmyasthenie (> 60 Jahre) ist die Geschlechterverteilung ausgeglichen (8).
