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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Mai 2019 Multiples Myelom: „Die Totalremission mit sehr guter Prognose ist inzwischen möglich“

Interview mit Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt, Heidelberg, und Prof. Dr. med. Katja Weisel, Hamburg.

JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Hartmut Goldschmidt, der seit 2005 die Sektion Multiples Myelom der Medizinischen Klinik V, Universitätsklinikum Heidelberg, und des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen in Heidelberg leitet, sowie mit Prof. Dr. Katja Weisel, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, u.a. über die Therapieoptionen für nicht transplantationsgeeignete Patienten und über aktuell geführte Debatten rund um das MM.
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Goldschmidt
Herr Prof. Goldschmidt, soeben ist der von Ihnen und Prof. Dr. Marc-Steffen Raab organisierte Myeloma Workshop in Heidelberg zu Ende gegangen; was waren Ihre persönlichen „Highlights“?

Goldschmidt:
Ein besonderes Highlight für mich war die neue Therapieausrichtung bei fitten Myelom-Patienten: In verschiedenen Vorträgen konnte aufgezeigt werden, dass es möglich ist, eine molekulare Remission der Myelom-Erkrankung zu erzielen. Durch neue Medikamentenkombinationen, oft gemeinsam mit der Hochdosistherapie, gefolgt von einer autologen Blutstammzelltransplantation, gelingt es, die Myelom-Erkrankung unterhalb die Nachweisgrenze – gemessen mit verschiedenen Methoden der Minimal Residual Disease (MRD)-Diagnostik – zurückzudrängen. Wenn unter 106 gesunden Zellen keine Myelom-Zelle mehr nachweisbar ist, dann korreliert dieser Befund mit einer sehr guten Prognose. Zusätzlich zur MRD-Diagnostik im Knochenmark kann die Bildgebung mit Positronenemissionstomographie und verschiedenen Kernspintomographietechniken wertvolle Informationen geben. Insbesondere extramedulläre Myelom-Herde können durch die Bildgebung „gemonitort“ werden. Wenn die MRD-Diagnostik im Knochenmark und die Bildgebung negativ sind, dann spricht man von einer totalen Remission. Dieser Befund korreliert mit der besten Prognose.

 
Weisel
Stichwort Rezidiv: Frau Prof. Weisel, als Prüfärztin der OPTIMISMM-Studie haben Sie die signifikante PFS-Verbesserung mit PVd gegenüber Vd bei frühen r/rMM-Patienten zeigen können. Könnten Sie die jetzt erfolgte Zulassungsempfehlung für diese Therapie für die Leser einordnen?

Weisel:
PVd wurde im ersten bis dritten Rezidiv geprüft. Alle Patienten waren mit Lenalidomid vorbehandelt, die Mehrheit der Patienten war sogar Lenalidomid-refraktär. Somit stellt die Zulassung von PVd eine wichtige Therapieoption für Patienten dar, die z.B. Lenalidomid in der ersten Therapielinie erhalten haben und darauf nicht mehr ansprechen, und es ermöglicht uns, Pomalidomid nun bereits ab dem ersten Rezidiv einsetzen zu können. Die bereits 2017 ausgesprochene ESMO-Empfehlung, Pomalidomid + Dexamethason, wenn möglich, primär auf ein Triplett zu erweitern, wird nun durch eine zugelassene Option ermöglicht.

Herr Prof. Goldschmidt, Ihr amerikanischer Kollege Brian Durie betonte in seiner Keynote-Lecture, dass MRD-Negativität nicht das Behandlungsziel für alle Patienten darstellt und daher kein Surrogat-Endpunkt für das Ansprechen werden solle, stimmen Sie dem zu?

Goldschmidt:
Ja, denn für das Behandlungsziel von Patienten mit Multiplem Myelom ist die Einschätzung der Fitness des Patienten sehr wichtig: Wird ein Patient mit Begleiterkrankung oder einem hohen Lebensalter (z.B. > 75 Jahre) überbehandelt, dann kann durch Nebenwirkungen wie Infektionen oder Organkomplikationen eine hohe Frühletalität induziert werden.

In einer Metaanalyse von Studien-Patienten konnte durch Prof. Dr. Antonio Palumbo, Turin, Italien, gezeigt werden, dass bis zu 20% der Patienten, welche als „frail“ eingestuft wurden, im ersten Therapiejahr versterben können. Deshalb ist es für diese Patienten nicht das Ziel, eine maximale Tumormassenreduktion zu erreichen, sondern angepasst an den Zustand des Patienten die Medikamente zu reduzieren. Für Patienten mit Begleiterkrankung oder hohem Alter ist es nicht das Therapieziel, eine MRD-Negativität zu erreichen, sondern einen guten Weg zwischen Effektivität und Toxizität zu finden.

Stichwort Therapieoptionen für die Erstlinie bei nicht transplantierbaren MM-Patienten: Welcher Behandlungsalgorithmus für neudiagnostizierte MM-Patienten ergibt sich aus der zugelassenen Therapie D-VMP und der zur Zulassung eingereichten D-Rd-Option?

Goldschmidt:
Es ist sehr erfreulich, dass der monoklonale Antikörper Daratumumab in der Primärtherapie hervorragende Behandlungsergebnisse erzielt hat. Insbesondere die Kombination von Daratumumab mit der immunmodulierenden Substanz Lenalidomid + Dexamethason (MAIA-Studie) erzielt hervorragende Therapieresultate. Auch die Kombination von Daratumumab mit dem Proteasom-Inhibitor Bortezomib + Prednison und Melphalan (D-VMP, ALCYONE-Studie) induziert sehr gute Behandlungsergebnisse. Nachdem die Ergebnisse der ALCYONE-Studie zu einer Zulassung geführt haben, hoffe ich, dass auch bald die Kombination mit Lenalidomid und Dexamethason für die Daratumumab-Kombination zugelassen wird. Ich halte die Kombination von Daratumumab mit wirksamen Medikamenten für eine wesentliche Erweiterung der Therapieoptionen beim Multiplen Myelom.


Vielen Dank für das Gespräch!

(ab)


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