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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 1/4
Minimal-invasive Therapien beim Magenkarzinom

C. Denecke, J. Raakow, A. Brandl, P. Haber, S. Chopra, J. Pratschke, B. Rau, M. Biebl., Chirurgische Klinik, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.
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MIC-Staging
 
Zum Staging gehört zum einen die Evaluation der T- und N-Kategorie, welche häufig durch ein Schnittbildverfahren (Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT)) in Kombination mit einer Endosonographie durchgeführt wird und zum anderen die Beurteilung von Fernmetastasen (M-Kategorie). Die 3 häufigsten Organe, die von Fernmetastasen betroffen sind, sind die Leber, das Peritoneum und die Lunge. Diese werden durch ein CT Thorax/Abdomen/Becken abgebildet. Da synchrone peritoneale Metastasen beim Magenkarzinom mit ca. 15% häufig sind, ist die diagnostische Laparoskopie – gemäß Leitlinien für alle Magenkarzinome der T-Kategorie T3 oder T4 – fester Bestandteil der Staging-Untersuchung. Neben den radiologischen Verfahren sind auch die serologischen im Sinne einer Erhebung der Tumormarker CEA und CA-72-4 inkludiert.
 
 
Diagnostische Laparoskopie
 
Die diagnostische Laparoskopie stellt den Goldstandard in der Evaluation einer peritonealen Metastasierung dar. Im Vergleich zu den radiologischen Verfahren wie CT oder MRT ist die Sensitivität und Spezifität in der Ermittlung von peritonealen Metastasen deutlich höher (4). Die Laparoskopie weist in der Detektion peritonealer Metastasen bei Magenkarzinom-Patienten eine Sensitivität von 74-100% sowie eine Spezifität von 83-100% auf.
 
Neben diesen Vorteilen hat die laparoskopische Diagnostik auch entscheidende Limitationen. Adhäsionen nach vorausgegangenen abdominellen Eingriffen erschweren eine exakte Diagnose. Eine ausgiebige Adhäsiolyse kann in seltenen Fällen zur genaueren Beurteilung erforderlich werden und birgt das Risiko von Organverletzungen, insbesondere des Dünndarms. Die Beurteilung der retroperitonealen Lymphknoten ist nicht möglich.
 
In der Literatur gibt es eine Breite an Empfehlungen zum Ausmaß der laparoskopischen Evaluation. Die Gesellschaft gastrointestinaler und endoskopischer Chirurgen (SAGES) empfiehlt in ihren Richtlinien die Technik nach D‘Ugo et al. (4). Hierbei wird ein Pneumoperitoneum angelegt und eine gewinkelte Optik über einen Port am Nabel verwendet. Zur zytologischen Probe dient ein Aspirat des Aszites oder der abdominellen Flüssigkeit nach Instillation von 200 ml Kochsalzlösung bei Fehlen von Aszites. Die anteriore Fläche des Magens sowie die perigastrischen und gastrohepatischen Lymphknoten und im Bereich der Leberpforte können nach Mobilisation des linkslateralen Leberlappens inspiziert und ggf. biopsiert werden. Bei posterior gelegenen Tumoren wird durch die Eröffnung der Bursa omentalis der Tumor sichtbar. Da die Eröffnung der Bursa zu post-operativen Verwachsungen führt und dann Normalgewebe von Tumor nicht mehr unterschieden werden kann, ist die Inspektion der Bursa nur in seltenen Fällen sinnvoll. Der laparoskopische Ultraschall wird zur Detektion tief gelegener Lebermetastasen empfohlen (5).
 
 
Peritonale Metastasen
 
Einer vor kurzem publizierten Meta-analyse zufolge ist die Genauigkeit von CT und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in der Detektion von peritonealen Metastasen geringer als die der diagnostischen Laparoskopie (81,2% und 88,2%, vs. 89,8-100%) (6). In einer anderen Übersichtsarbeit wurden bei bis zu 59,6% der Patienten, die initial mittels CT, PET oder MRT als M0 klassifiziert worden sind, peritoneale Metastasen während der diagnostischen Laparoskopie gefunden (7). Die Laparoskopie weist eine deutlich höhere Sensitivität im Vergleich zum CT (28,8%), Ultraschall (9,0%) oder PET-CT (35,3%) auf. Eine Abhängigkeit der Sensitivität und Spezifität von der Anzahl der Trokare ist bislang nicht bekannt.
 
 
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