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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. Juni 2016 Mangelernährung bei Tumorpatienten – ein unabhängiger prognostischer Faktor

Interview mit Prof. Dr. med. Matthias Pirlich, Berlin.

Eine Tumorkachexie ist eine häufige Folge von Krebserkrankungen. Wie erkennt man Mangelernährung bei Krebspatienten, welche Patienten sind besonders gefährdet und welche Strategien gibt es, einer Tumorkachexie entgegen zu wirken? Diesen Fragen stellte sich Prof. Matthias Pirlich, Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin an der Evangelischen Elisabeth Klinik in Berlin.
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Matthias Pirlich, Berlin
JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof. Pirlich, wie häufig kommt Mangelernährung bei Tumorpatienten vor?

Pirlich:
Nach einer eigenen Studie (1) haben 30-40% der Patienten in onkologischen Einrichtungen Zeichen einer Mangelernährung. Sie kann mild bis sehr stark ausgeprägt sein. Eine Mangelernährung ist auch von der Erkrankung abhängig. Patienten mit Ösophagus-, Magen-, Gallengangs-, Bauchspeicheldrüsenkrebs oder Kopf-Hals-Tumoren haben häufig schon bei Diagnosestellung eine Mangelernährung – Pankreaskarzinompatienten sogar in fast 80% der Fälle. Hingegen ist die Mangelernährung bei Tumorerkrankungen wie z.B. Prostatakarzinom oder Brustkrebs zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eher die Ausnahme.

Die Mangelernährung ist auch stadienabhängig, und fast alle gravierenden Tumorerkrankungen führen in fortgeschrittenen Stadien zu einer Mangelernährung. Dabei bauen die meisten Menschen signifikant Muskulatur ab und verlieren Gewicht.


JOURNAL ONKOLOGIE: An welchen Zeichen erkennt man eine Mangelernährung?

Pirlich:
Der unbeabsichtigte Gewichtsverlust ist das Erstsymptom bei vielen Patienten. Ein Gewichtsverlust von mehr als 5% des Ausgangsgewichts oder ein BMI unter 20 und ein Gewichtsverlust von über 2% ist das Leitsymptom der Tumorkachexie – unabhängig davon, ob jemand normal- oder übergewichtig ist. Übergewichtige Patienten haben ein hohes Ausgangsniveau, doch wenn sie an Gewicht verlieren ist das genau so ein prognostisch ungünstiger Parameter: Patienten mit hohem Gewichtsverlust versterben früher. Deshalb sollten onkologische Zentren jeden Risikopatienten genau diagnostizieren. Dazu zählt jeder Patient mit einem Gewichtsverlust oder Patienten mit bestimmten Tumorerkrankungen wie z.B. Bauchspeicheldrüsenkrebs, die mit einem hohen Risiko für Mangelernährung einhergehen.

Ein weiteres Kriterium ist die Sarkopenie – der Schwund von Muskelmasse, der sich z.B. bei einem sehr adipösen Patienten kaum als Gewichtsverlust zeigt; deshalb sollte in Zweifelsfällen die Körperzusammensetzung bestimmt werden. Dafür stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, z.B. der Dexa-Scan, mit dem nicht nur der Knochenmasseverlust, sondern auch der Verlust an Muskelmasse und an fettfreier Masse abgeschätzt werden kann. Eine weitere Methode ist die bioelektrische Impedanzanalyse – eine Widerstandsmessung, die relativ einfach am Krankenbett durchführbar ist. Eine Möglichkeit zur Abschätzung der Muskelmasse bieten auch CT- und MRT-Scans. Eine Methode, die ich persönlich sehr gut finde, ist die Bestimmung der Muskelkraft per Handkraftmessung. Diese liefert nicht nur einen Hinweis auf den Ernährungszustand, sondern auch auf den Allgemeinzustand, und wie sich dieser im Verlauf der Therapie verändert. Wenn die Kraft konstant bleibt, kann davon ausgegangen werden, dass der Patient stabil ist. Ein Nachlassen der Kraft ist zwar auf viele Faktoren zurückzuführen – hier spielen u.a. Ernährung und Entzündungsreaktionen eine Rolle –, sie gibt jedoch einen starken Hinweis auf den Gesamtzustand des Patienten.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie ist das weitere Vorgehen, wenn eine Mangelernährung diagnostiziert wurde?

Pirlich:
Jeder Tumorpatient mit Gewichtsverlust oder drohendem Gewichtsverlust sollte eine Diätberatung erhalten. Das fordern auch die Tumororganzentren.

Die Stufentherapie läuft folgendermaßen ab: Zunächst wird analysiert, wie ernährt sich der Patient, wie ist seine Nährstoffauswahl? Manchmal führt eine Diätberatung allein schon dazu, dass mit normaler Kost das Defizit auszugleichen ist. In diesem Gespräch kann auch ein sehr wichtiger Punkt sein, unsinnige Diäten anzusprechen. Viele Patienten beginnen damit, sehr viel Obst und Gemüse zu essen und nehmen kaum noch Kohlenhydrate, Fett und Eiweiß, also die eigentlichen Energieträger, zu sich. Allein durch die Umstellung ihrer Kost kann es durch eine einseitige Ernährung zum Gewichtsverlust kommen. Hier hilft die Aufklärung, damit Patienten wieder zu einer bedarfsdeckenden Ernährung zurück finden. Zu empfehlen ist eine Diätberatung immer zusammen mit den Angehörigen, denn nicht selten kommen von deren Seite Empfehlungen, die nicht sinnvoll sind. Sie lesen z.B., dass eine fettreiche Ernährung ein Faktor für Krebsentstehung ist und empfehlen ihren Angehörigen einfach, fetthaltige Nahrung wegzulassen. Doch das ist der völlig falsche Weg. Die Fachgesellschaften empfehlen bei einer Krebserkrankung eine eher fettreiche Kost. Fett ist ein wertvoller Energieträger, und mit wenig Volumen ist eine hohe Energiezufuhr zu erreichen. Deshalb wird eine höhere Fettzufuhr für Krebspatienten als sinnvoll erachtet. Nicht bestätigt ist allerdings, dass damit das Krebswachstum beeinflusst oder eine Lebensverlängerung erzielt werden kann.

Der zweite Schritt ist die Nahrungsanreicherung. Patienten und Angehörige bekommen Empfehlungen und Rezepte dazu, wie mit Ölen, Fetten und Maltodextrin eine energiereiche Ernährung erzielt wird.

Der nächste Schritt wäre dann eine Ernährungsergänzung. Vor allem die Proteinzufuhr sollte bei mangelernährten Patienten höher sein als bei Gesunden. Wir empfehlen 1,2-1,5 g Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht, und das schaffen viele Krebspatienten mit normaler Nahrung nicht, weshalb Nahrungsergänzung oder Trinknahrung erwogen werden muss. Manche Patienten benötigen auch eine künstliche Ernährung über PEG-Sonde oder parenteral. Sie erhalten diese dann z.B. über Nacht. Das deckt den Bedarf. Tagsüber können sie so viel essen, wie sie wollen. Das enthebt sie gerade in der palliativen Situation vom Zwang, viel essen zu müssen.

Dieses Vorgehen läuft nicht immer schrittweise ab, und orientiert sich daran, wie ausreichend der Patient ernährt werden kann.


JOURNAL ONKOLOGIE: Es gibt sehr viele „Krebsdiäten“, die beworben werden. Was können Sie dazu sagen?

Pirlich:
Zu diesen Krebsdiäten gibt es keine aussagekräftigen Studien, die einen Nutzen belegen würden, und Krebsdiäten werden von allen Fachgesellschaften explizit nicht empfohlen. Mit Diätempfehlungen, die sehr einseitig sind, wie etwa die Krebskur nach Breuss, Heilfasten nach Buchinger, die Kur nach Mayer oder die Diät nach Gerson mit Kaffee- und Rhizinuseinläufen, ist ein Defizit an Nährstoffaufnahme schon vorprogrammiert. Solche Diäten können Gesunde vorübergehend machen, doch ein Krebspatient, der per se schon sehr vulnerabel dafür ist, ein Defizit zu entwickeln, gefährdet sich mit solchen einseitigen Diäten.

Für die Hypothese, den Krebs mit solchen Diäten „auszuhungern“, gibt es bis heute keinen wissenschaftlichen Beweis. Der Krebs holt sich die Nährstoffe, die er braucht. Krebszellen sind hoch adaptiv und unabhängig davon, ob der Wirt viel oder wenig isst, holt er sich vom Organismus die Nährstoffe, die er gerade braucht, genau wie ein Parasit.

Eine Ausnahme ist die sog. ketogene Diät, die wissenschaftlich erforscht wird. Dahinter steckt die Idee, die Kohlenhydrat-Zufuhr stark zurückzufahren unter der Vorstellung, dass Krebszellen sehr viel Zucker aufnehmen. Doch es ist noch offen, ob das tatsächlich einen Vorteil bringen kann. Auch die ketogene Diät wird daher derzeitig von den Fachgesellschaften nicht empfohlen, zumal sie das Risiko eines weiteren Energiedefizits mit sich bringt.


JOURNAL ONKOLOGIE: Kommen auch appetitstimulierende Substanzen zum Einsatz?

Pirlich:
Appetitstimulierende Substanzen werden selten eingesetzt. Doch viele Tumorpatienten bekommen im Rahmen der Therapie Glukokortikoide, die auch appetitstimulierend wirken. Auch Cannabispräparate steigern den Appetit. Doch keine dieser Substanzen bewirkt, was wir tatsächlich anstreben, nämlich den Zuwachs an Muskelmasse. Vielfach nehmen die Patienten Gewicht zu, doch dann handelt es sich um Fettmasse, was letztlich keinen positiven Effekt hat. Die Appetitpille schlechthin besitzen wir im Augenblick nicht. In den Leitlinien gibt es einen Abschnitt zu pharmakologischen Substanzen, dort wird z.B. erwähnt, dass man kurzfristig Kortikoide oder Cannabispräparate zur Steigerung des Appetits in der palliativen Situation einsetzen kann, doch handelt es sich hier immer um C-Empfehlungen. Insgesamt haben pharmakologische Interventionen bisher keinen durchschlagenden Erfolg gezeigt.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welchen Einfluss hat die Mangelernährung auf den Therapieverlauf?

Pirlich:
Es gibt Studien, die einen Einfluss der Mangelernährung sehr gut zeigen. In einer eigenen Studie, die wir in Berlin an 380 Patienten durchgeführt haben (2), stellte sich die Mangelernährung als ein unabhängiger Risikofaktor für das schlechtere Überleben heraus, und zwar unabhängig von der Tumorerkrankung und von der Therapieform. Mangelernährung verschlechtert die Lebensqualität, verursacht mehr Symptome, mehr Fatigue und auch Luftnot kann häufiger auftreten. Ein Patient mit hohem Gewichtsverlust hat eine schlechtere Lebensqualität, ein schlechteres Therapieergebnis und Überleben, weniger Therapiezyklen werden komplettiert, und Begleiterkrankungen, Komplikationen sowie Nebenwirkungen sind häufiger im Vergleich zu den Patienten, die nicht mangelernährt sind.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur:

(1) Pirlich M et al. Clin Nutr 2006;25(4):563-72.
(2) Norman K et al. Am J Clin Nutr 2010; 92(3): 612-9.


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