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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

30. Oktober 2017
Seite 1/5
Lokal-ablative und systemische Therapieverfahren beim hepatozellulären Karzinom

Sicht der Chirurgie, interventionellen Radiologie und internistischen Gastroonkologie

A. Vogel1, A. Potthoff1, G. Lurje2, U. Neumann2, J. Ricke3. 1Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Hannover 2Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Kl. für Allgemein-, Viszeral-, und Transplantationschirurgie, Aachen 3Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik und Poliklinik für Radiologie, München

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der siebthäufigste Tumor. Auf Grund der anhaltend unzureichenden Behandlungsoptionen für Patienten gerade im fortgeschrittenen Tumorstadium ist das HCC allerdings die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (http://www.iarc.fr/). Das HCC entsteht in 70-80% aller Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose, die die Funktion der Leber i.d.R. deutlich beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen bei den HCC-Patienten nicht nur die Tumorcharakteristika (Größe und Anzahl der Läsionen, Metastasen und Gefäßinvasion), sondern auch die chronische Lebererkrankung bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Da mit Ausnahme der Leber-Transplantation jede Therapie potentiell auch zu einer Verschlechterung der Leberfunktion führen kann, muss die individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden.
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Zu den potentiell kurativen Verfahren zählen die Leber-Transplantation, die Resektion und die lokal-ablativen Verfahren wie Radiofrequenzablation (RFA) und Mikrowellenablation (MWA), wohingegen die transarterielle Chemoembolisation (TACE), die selektive intraarterielle Radiotherapie (SIRT) und die systemischen Therapien in primär palliativer Zielsetzung eingesetzt werden. Für eine bessere prognostische Beurteilung der Leberfunktion wurden Scores wie der ALBI-Score entwickelt (1). Dieser erlaubt anhand der Serum-Werte von Albumin und Bilirubin eine sehr gute prognostische Diskrimination von HCC-Patienten, insbesondere auch in der Gruppe der Child-Pugh-A-Patienten. Durch Hinzunahme der Tumormarker AFP, AFP-L3 und DCP zu ALBI lässt sich durch den GALAD-Score noch besser die Prognose der Patienten bei ED abschätzen (2).

Im Folgenden sollen die Möglichkeiten und Grenzen der unterschiedlichen Therapiefahren interdisziplinär aus Sicht der Chirurgie, interventionellen Radiologie und internistischen Gastroonkologie diskutiert werden.


Leberresektion/Transplantation


Prof. Dr. Neumann/ PD Dr. Lurje

Seit der historischen Erstbeschreibung von Thomas Starzl im Jahr 1963 entwickelte sich die orthotope Leber-Transplantation (LTX) zum Standardverfahren in der Behandlung des HCC (3). In Zeiten rückläufiger Spendenbereitschaft in der Bevölkerung mit generellem Organ-Mangel und der damit verbundenen Notwendigkeit, zunehmend Spenderorgane von marginaler Qualität zu transplantieren, stellt die Leberresektion für viele Patienten mit HCC die einzige kurative Therapie dar. Für Patienten mit einer zugrundeliegenden Lebererkrankung ist die Leber-Transplantation, wann immer möglich, als Therapie der Wahl der chirurgischen Resektion zu bevorzugen. Obwohl in der Fachliteratur diskrepante Angaben zur Überlegenheit der LTX im Hinblick auf das 5-Jahres-Überleben zu finden sind, lässt sich eindeutig eine Überlegenheit hinsichtlich des Rezidiv-freien Überlebens konstatieren (4). Dies ist darauf zurückzuführen, dass durch die LTX auch die zugrundeliegende Lebererkrankung geheilt wird. Diese Tatsache führt nicht nur zur reduzierten Rezidiv-Wahrscheinlichkeit, sondern verhindert ebenso den Progress der Leberzirrhose mit entsprechender Morbidität (Aszites, gastrointestinale Blutung, spontan bakterieller Peritonitis etc). I.d.R. erfolgt die Transplantation mittels Exceptional-MELD-Kriterien (MELD= Model for End-stage Liver Disease) nach den „Mailand-Kriterien“ (maximal 3 Knoten bis maximal 3 cm Durchmesser bzw. 1 Knoten mit maximal 5 cm Durchmesser sowie keine Makrogefäßinvasion), jedoch lassen sich analoge Langzeitergebnisse auch bei fortgeschritteneren Tumorstadien unter Nutzung anderer international anerkannter Kriterien (Up-to-Seven, UCSF-Kriterien, Toronto-Kriterien) erzielen (5, 6), insbesondere wenn die Patienten gut auf eine initiale Therapie des HCC z.B. mit anderen lokalen Therapieverfahren wie der TACE angesprochen haben. Aus diesem Grund können auch Patienten mit Tumoren außerhalb der Mailand-Kriterien hinsichtlich einer möglichen Transplantation evaluiert werden. Hierfür kommen vor allem die Leber-Lebendspende oder die Verwendung marginaler Spenderorgane in Betracht.

Der Einzug minimal-invasiver Techniken in die Leberchirurgie ist in den vergangenen Jahren weiter vorangeschritten. Während die laparoskopsiche Leberchirurgie vor einigen Jahren nahezu ausschließlich benignen Leberpathologien vorbehalten war, nimmt die minimal-invasive Chirurgie zunehmend auch eine bedeutende Rolle in der onkologischen Leberchirurgie ein. In Zeiten imminenten Organ-Mangels tritt die chirurgische Therapie des HCC heutzutage erneut in den Vordergrund. Entscheidend zur Indikationsstellung ist eine dezidierte Abklärung der Leberfunktion sowie des zu erwarteten Parenchym-Verlusts. Die Kombination beider Variablen ist ausschlaggebend für das perioperative Risiko des Patienten. Historisch gesehen sind Child-A-Patienten ohne Zeichen der portalen Hypertension geeignete Kandidaten für eine chirurgische Resektion. Child-C-Patienten gelten im internationalen Konsens als ungeeignet. Ebenso sollte der sichere klinische Nachweis einer portalen Hypertension als relativ harte Kontraindikation angesehen werden, auch wenn einzelne Literaturberichte durchaus akzeptable Ergebnisse in diesem Kollektiv beschreiben (7, 8). An unserer Institution werden auch Patienten im Child-B-Stadium nach intensiver präoperativer Diagnostik einer chirurgischen Therapie zugeführt. In diesem Kontext spielen vor allem moderne Verfahren der Leberfunktionsdiagnostik (LiMAx-Test, ICG-Test) und die präoperative digitale Resektionsplanung unter Berechnung des postoperativ verbleibenden Lebervolumens eine entscheidende Rolle (9). Die Laparoskopie offeriert hierbei gut belegte Vorteile, wie den geringeren intraoperativen Blutverlust und die frühere Patienten-Rekonvaleszenz bei analogen onkologischen Ergebnissen. Verfahrenstypisch vermeidet man zudem die Verletzung eventueller kollateraler Blutversorgung der Leber über Bauchwand-Kollateralen (10). Auch komplexere Befunde z.B. mit assoziiertem Tumor-Thrombus im Pfortadersystem sollten in spezialisierten Zentren vorgestellt werden, da eine chirurgische Resektion in einzelnen Fällen möglich ist und dann auch ein besseres Überleben im Vergleich zur palliativen Therapie ermöglichen kann (11), dazu liegen allerdings keine prospektiven vergleichenden Studien vor. Die Ergebnisse einer chirurgischen Resektion können auch im Vergleich zur LTX durchaus gut sein. Eine aktuelle deutsche Metaanalyse zur Thematik Resektion vs. Transplantation zeigte ein 5-Jahres-Überleben nach chirurgischer Resektion eines HCC innerhalb der Mailand-Kriterien von 60% (vs. 67% nach LTX; p<0,001). Für das 1-Jahres- und 3-Jahres-Überleben zeigte sich hierbei kein signifikanter Unterschied in der Analyse (12). Im Vergleich zu interventionellen oder systemischen Therapiemodalitäten zeigt die chirurgische Resektion häufig überlegene Ergebnisse und sollte deshalb favorisiert werden, sofern das operative Risiko vertretbar ist. In dem international bekannten BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)-Schema werden Patienten bei multinodulären Befunden oder Makrogefäßinvasion frühzeitig in palliative Therapie-Schemata klassifiziert. Aktuelle Metaanalysen zeigen jedoch, dass die chirurgische Resektion auch bei fortgeschrittener Lebererkrankung über alle BCLC-Stadien hinweg die favorisierte Therapie sein sollte (13).
 
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