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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. Oktober 2017
Seite 1/7
Diagnostik und Therapie des Multiplen Myeloms – DKG-Thesen

Expertengespräch: Update 2017

M. Engelhardt1, I.W. Blau2, W. Knauf3, H. Einsele4, H. Goldschmidt5, C. Scheid6. 1 Universitätsklinikum Freiburg 2 Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin 3 Centrum für Hämatologie und Onkologie Bethanien 4 Universitätsklinikum Würzburg 5 UniversitätsKlinikum Heidelberg 6 Universitätsklinikum Köln

Im Rahmen des Annual Meeting der American Society of Hematology (ASH 2016) und Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2017) trafen sich die Experten erneut, um bestmögliche Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) auszusprechen bzw. die vorherigen MM-Thesen zu aktualisieren. Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten Daten und der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu geben, sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.
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Im Vordergrund der ASH-Diskussionsrunde 2016 standen folgende Themen: die bestmögliche Diagnostik, Daten zur minimalen Resterkrankung (MRD), der Stand der autologen Stammzelltransplantation (autoSCT), der Erhaltungstherapie sowie neue Medikamente. Dabei wurden 2016/2017 viele neue Anti-Myelom-Substanzen zugelassen; dies umfasste sowohl Neuzulassungen (Pomalidomid, Carfilzomib, Ixazomib, Panobinostat, Daratumumab, Elotuzumab) als auch Zulassungserweiterungen (Lenalidomid-Erhaltungstherapie) hinsichtlich der Therapielinie und/oder Medikamenten-Kombination. Somit stehen neben den immunmodulatorischen Substanzen (IMiDs) Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid auch neue Proteasom-Inhibitoren (PI) der 2. Generation – Carfilzomib sowie der orale PI Ixazomib –, der Histon-Deacetylase (HDAC)-Inhibitor Panobinostat sowie die beiden Antikörper, Elotuzumab und Daratumumab zur Verfügung (1-3).


Was gehört zum „State of the Art“ bei der Primär-Diagnostik?

Die Primär-Diagnostik sollte dazu geeignet sein, die unterschiedlichen Entitäten der plasmazellulären Erkrankungen zu trennen und das therapeutische Vorgehen festzulegen.
Diese Entitäten sind:
• Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)
• Plasmozytom als solitärer Plasmazelltumor
• Asymptomatisches Multiples Myelom („smoldering multiple myeloma“; SMM)
• Symptomatisches Multiples Myelom („symptomatic MM“)

Zur Primär-Diagnostik gehören neben der Labor- auch die Skelett- und Organ-Diagnostik sowie die molekulargenetische Analyse.


Labor-Diagnostik

Beim MM spielt die genaue Charakterisierung und Quantifizierung des Paraproteins eine entscheidende Rolle (Eiweißelektrophorese, Immunglobuline quantitativ, Immunfixation, Freie-Leichtketten-Test), sowohl für die Diagnosestellung als auch für die Kontrolle des Therapieverlaufs. Ferner sind weitere Laborparameter wie Serum-Kreatinin, Kalzium, Beta-2-Mikroglobulin (b2-MG), Albumin, Gesamteiweiß und Hämoglobin wichtig zur Festlegung der Therapie-Indikation. Optional/in Studien wird der Hevylite-Test verwendet (4-8). Die Messung der Serum-freien-Leichtketten (SFLC) ist ein Parameter, der durch die Veröffentlichung der neuen Diagnosekriterien der IMWG 2014 essentiell ist (9, 10). Zusätzlich zur Messung des Gesamt-IgG, IgA oder IgM erlaubt der Hevylite-Test eine separate Identifizierung des kappa (κ)- und lambda (λ)-Anteils und damit die Berechnung der κ/λ-Ratio für das betroffene Immunglobulin. Damit kann das Verhältnis der monoklonalen zur nicht-involvierten Ig-Konzentration berechnet werden. Im Rahmen der Diagnosestellung ist zudem die Bestimmung von Gesamteiweiß, Leichtketten- und Albumin-Anteil im Urin essentiell, um Vergleichswerte für den Therapieverlauf zu erhalten (Tab. 1).


Skelett-Diagnostik

In Deutschland ist eine Osteo-CT zur Skelettbeurteilung (Multi-Slice-CT) heute Standard; sie ermöglicht einen schnellen Überblick über die gesamte Knochenstruktur. Die Vergütung des Osteo-CT und des Ganzkörper-MRT ist in Deutschland allerdings noch nicht flächendeckend gegeben. Das Problem sollte für alle Standardorte in Deutschland gelöst werden, da die konventionelle Skelett-Radiologie nach Pariser Schema von geringer Sensitivität ist, deshalb nur noch selten durchgeführt wird und somit die CT-Untersuchung den zeitgemäßen, sensitiven und Therapie-implizierenden Standard darstellt (Abb. 1).
 
Abb. 1: Algorithmus zur Knochen-/Skelett-Diagnostik beim MM (mod. nach (9, 11)).
Abb. 1: Algorithmus zur Knochen-/Skelett-Diagnostik beim MM (mod. nach (9, 11)).


Bei der Klärung der Frage, ob ein Hochrisiko-SMM behandelt werden soll, spielt die Kernspintomografie (MRT) in den neuen Vorgaben der IMWG zur Diagnose eine zentrale Rolle (4, 9, 11) (s.u.). Darüber hinaus ist die MRT zur Abklärung einer neurologischen Symptomatik oder von Rückenschmerzen wichtig, da paravertebrale oder intraspinale Weichteilmanifestationen so sensitiv festzustellen sind. Diese können zu rückenmarksnahen Läsionen mit resultierendem Querschnittsyndrom führen (Abb. 1).
 
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