Operation | Beiträge ab Seite 16

Die Standardtherapie des Vulvakarzinoms, welches zunehmend jüngere Frauen betrifft, führt zu prognostisch, ästhetisch und funktionell unbefriedigenden Ergebnissen. Daher stellen wir ein neues Therapiekonzept für das Vulvakarzinom vor, welches die Kompartimentresektion (Vulvafeldresektion, VFR) mit therapeutischer Lymphonodektomie (tLNE) und anatomischer Rekonstruktion umfasst. Es basiert auf der Kompartiment- oder Krebsfeldtheorie der lokalen Tumorausbreitung und orientiert sich an der ontogenetischen Anatomie der Vulva. Das daraus abgeleitete chirurgische Vorgehen beinhaltet die Resektion des jeweiligen embryonalen Kompartiments ohne umgebendes Gewebe anderen embryonalen Ursprungs. Funktionell wichtiges Gewebe wird erhalten und ggf. für die anatomische Rekonstruktion der Vulva mit einfachen lokalen Lappenplastiken verwendet. Auf eine adjuvante Radiatio kann verzichtet werden. Die Auswertung der ersten unizentrischen 97 Patientinnen ist vielversprechend und weist darauf hin, dass dieses Konzept bei verminderter Morbidität und besserem funktionell-ästhetischen Ergebnis die Prognose der Patientin erheblich verbessert (1). Das 3-Jahres-rezidivfreie Überleben bei nodal-negativen Patientinnen wurde von 75% nach Standardtherapie auf 100% und bei nodal-positiven Patientinnen ohne adjuvante Radiatio von 26% auf 54% gesteigert.

Mit ca. 11.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland ist das Endometriumkarzinom die häufigste gynäkologische Krebserkrankung. Das Zervixkarzinom stellt nach dem Ovarialkarzinom mit 6.500 Neuerkrankungen pro Jahr die dritthäufigste Entität gynäkologischer Tumoren dar. Typischerweise ist das Endometriumkarzinom eine Erkrankung der postmenopausalen Patientin. Mit der Zunahme von Risikofaktoren in den Industrieländern, wie beispielweise Adipositas oder Diabetes mellitus Typ II, die die Entstehung des Endometriumkarzinoms begünstigen, kann heutzutage das Auftreten des Endometriumkarzinoms gehäuft auch bei jüngeren, prämenopausalen Patientinnen beobachtet werden; so sind 10% der betroffenen Frauen jünger als 45 Jahre, ca. 4% der Frauen erkranken vor ihrem 40. Lebensjahr.

Die Strahlentherapie hat einen festen Stellenwert in der onkologischen Behandlung. Dabei konnten durch technische Weiterentwicklungen die Präzision und Wirksamkeit der Photonentherapie kontinuierlich verbessert werden. Die Partikeltherapie bietet in diesem Kontext in Abhängigkeit der eingesetzten Teilchen physikalische sowie biologische Vorteile im Vergleich zur konventionellen Photonentherapie, die in der klinischen Anwendung bei gezielter Indikationsstellung teils deutliche Verbesserungen der Ergebnisse erbringen. Die entsprechenden Grundlagen sowie derzeitige klinische Anwendungsgebiete und kommende Entwicklungen sollen hier dargestellt und erläutert werden. Bereits jetzt zeigen sich vielversprechende Ansatzpunkte für den Einsatz, die aber einer weitergehenden Prüfung in klinischen Studien bedürfen.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe ist BMS CA224-060 bei Patienten mit nicht-operablem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem HER2-negativen Adenokarzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs (AEG) sowie DANTE zur perioperativen Therapie von operablen lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs (AEG).

Skelettale und nicht-skelettale Komplikationen haben einen enormen Einfluss auf die Lebensqualität und Prognose von Patienten mit Prostatakarzinom (PCA). Die Einführung neuer antiresorptiver Substanzen und Anti-Tumor-Therapeutika wie Denosumab, Abirateron, Enzalutamid und Radium-223-dichlorid hat eine wichtige Bedeutung für die Verzögerung von skelettbezogenen Ereignissen (SREs). Nicht-skelettale Komplikationen sind meistens mit einem Tumorprogress assoziiert und benötigen gut abgestimmte Behandlungspfade, um ein optimales Ergebnis für den Patienten zu erreichen. Dies beeinhaltet in erster Linie das Verhindern von Schmerzen, Urintransportstörungen, Thrombosen und Koagulopathien.

Alleine durch die große Anzahl an betroffenen Patienten gebührt der Therapie des Prostatakarzinoms eine hohe inhaltliche sowie auch wirtschaftliche Bedeutung. Die Prognose des Prostatakarzinoms hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, v.a. durch eine verbesserte Früherkennung und der daraus resultierenden Erkennung des Prostatakarzinoms in frühen – nicht lokal fortgeschrittenen oder metastasierten – und damit kurativ therapierbaren Stadien. Jedoch verstarben im Jahr 2012 etwa 13.000 Männer in Deutschland an einem Prostatakarzinom (1), sodass auch die Therapieoptionen beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinom einer ständigen Weiterentwicklung unterliegen. Die aktuellen medikamentösen Therapieoptionen beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sollen im Folgenden übersichtlich dargestellt werden und ein besonderes Augenmerk auf neue Therapieoptionen und Daten zu einer möglichen Sequenz der verschiedenen Therapieoptionen in der multimodalen Therapie von Patienten mit mCRPC gelegt werden.

Anhand einer Blutprobe lassen sich mit dem ersten universellen Krebstest PanTum Detect Hinweise auf alle soliden Tumoren frühzeitig erkennen. Eine neue Technologie nutzt dabei für die Tumorerkennung das körpereigene Immunsystem und ermöglicht so Leistungsdaten, die den Test erstmals für Krebsscreening einsetzbar machen. Dass der Test einfach, ungefährlich und zusätzlich kostengünstig ist, macht eine jährliche Nutzung möglich. Dadurch besteht die Chance, lokal wachsende Tumoren rechtzeitig zu erkennen.

Der Einsatz zielgerichteter biologischer Medikamente und Immuntherapien in fast allen onkologischen Indikationen hat eine neue Ära in der klinischen Onkologie eingeläutet. Ein international besetztes Satellitensymposium von TESARO im Rahmen des Jahreskongresses der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) beschäftigte sich mit der Perspektive der Patienten im Hinblick auf diese Entwicklung. Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Christoph Zielinski, Wien, Österreich, und Dr. Florian Scotté, Surènes, Frankreich, diskutierten Experten die supportivmedizinischen Herausforderungen der neuen Therapiemöglichkeiten und insbesondere die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor wie Niraparib (Zejula^®) bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom. Niraparib konnte das progressionsfreie Überleben (PFS) in einer großen Phase-III-Studie unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus verlängern, wobei die Lebensqualität (QoL) der Frauen erhalten blieb.

Lungenkrebs ist bei jüngeren Patienten eine seltene Erkrankung, die noch häufiger als bei den älteren erst in einem fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium detektiert wird. Die jungen Patienten haben i.d.R. früher begonnen zu rauchen und eine größere Menge Zigaretten konsumiert. Histologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome. Bei höherer Behandlungsdichte und geringerer Anzahl an Komorbiditäten sind die prognostischen Aussichten besser als beim älteren Patienten. Besondere Erkrankungen sind ALK- oder ROS1-positive Adenokarzinome, die bei Nie- oder Wenigrauchern auftreten, die deutlich jünger als der Durchschnitt der Lungenkrebspatienten sind.

Die an der oberen Thoraxapertur gelegenen Pancoast-Tumoren stellen aufgrund ihrer anatomischen Lokalisation besondere Herausforderungen an die Behandlung. Multimodale Behandlungskonzepte mit einer Induktionschemo-/Strahlentherapie gefolgt von einer operativen Resektion bringen die besten Langzeitergebnisse. Durch Erweiterungen der technischen Möglichkeiten sind auch komplexe Resektionen möglich. Aufgrund der Komplexität der Operation sollte diese in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.

Etwa 20 Millionen Menschen in Deutschland haben einen oder mehrere Schilddrüsenknoten. Treten Beschwerden wie Nervosität oder Schläfrigkeit auf, sollte eine Behandlung erfolgen. Viele Patienten mit gutartigen Knoten, die eine Operation unter Vollnarkose oder eine Radiojodtherapie ablehnen, können seit kurzem eine neue Behandlungsmethode wählen, die bereits seit etwa 15 Jahren erfolgreich in Asien eingesetzt wird: die Thermoablation. Je nach Knotengröße kommen hier unterschiedliche Verfahren zum Einsatz, die das Gewebe mit Hitze zerstören.

Bis vor wenigen Jahren hatten Patienten mit einem fortgeschrittenen Melanom eine sehr schlechte Prognose. Die Identifikation wichtiger Signalwege der Tumorbiologie sowie genetischer Veränderungen in Melanomzellen führte zur Entwicklung zielgerichteter Inhibitoren. Daneben führte das zunehmende Verständnis der Tumor-Immunzell-Interaktion zur Entwicklung spezifischer Checkpoint-Inhibitoren (CIs). Durch diese neuen Therapieoptionen konnte die Prognose von Melanom-Patienten wesentlich verbessert werden. Deren Einsatz in verschiedenen Tumorstadien und die Kombination mit anderen Therapien wurden und werden in unterschiedlichen klinischen Studien geprüft. Dieser Artikel fasst die aktuellen Entwicklungen zusammen.

Während in den meisten Lehrbüchern noch eine Wahrscheinlichkeit von 10% für das hereditäre Ovarialkarzinom angegeben wird, wissen wir heute durch aktuelle Kohortenstudien, dass die Rate einer genetisch bedingten Prädisposition für ein Ovarialkarzinom bei mehr als 20% liegt. Hereditäre Ovarialkarzinome gehen zum überwiegenden Anteil mit einem autosomal-dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz einher und lassen sich hauptsächlich 2 Syndromen zuordnen, nämlich dem familiären Brust- und Eierstockkrebssyndrom und dem familiären nicht-polypösen Kolonkarzinom.

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Tuberöse Sklerose ist eine seltene, genetisch bedingte Erkrankung, die zu einer Vielzahl meist tumoröser Veränderungen in unterschiedlichsten Organsystemen führt. Sie stellt eine Modellerkrankung für die Überaktivität des „mechanistic Target Of Rapamycin“ (mTOR)-Pathways dar. Durch die Verfügbarkeit potenter Inhibitoren des deregulierten Zielmoleküls bieten sich therapeutische Ansatzpunkte, die bereits zu verschiedenen Zulassungen geführt haben. Im folgenden Artikel werden die Erwachsenen-medizinischen Aspekte der Erkrankung in den Fokus gestellt. Einen besonderen Schwerpunkt bilden hierbei aktuelle Konzepte von Surveillance und Therapie.

Eine randomisierte, multizentrische, Placebo-kontrollierte, doppelblinde Phase-III-Studie zu Atezolizumab (Anti-PD-L1-Antikörper) als adjuvante Therapie für Patienten mit Nierenzellkarzinom (RCC) und einem hohen Rezidiv-Risiko nach Nephrektomie (IMmotion010) – AN 42/16 der AUO.

Trastuzumab (Herceptin^®) und Pertuzumab (Perjeta^®) greifen beide am HER2-Molekül an – aber an unterschiedlichen Stellen. Dadurch hemmen sie unterschiedliche Funktionen des Rezeptors. Dies schlägt sich in einer höheren Effektivität der dualen Antikörper-Blockade nieder. Wie eine aktuelle Studie zeigt, konnte die Therapie mit beiden Substanzen im Vergleich mit Trastuzumab alleine (jeweils + Chemotherapie) das Rezidivrisiko bei Patientinnen mit frühem HER2-positiven Brustkrebs und hohem Rückfallrisiko in der adjuvanten Situation um nahezu 25% senken (1).

Die Rolle der PARP-Inhibition in der Therapie des Ovarialkarzinoms entwickelt sich derzeit mit großer Dynamik. Für die Erhaltungstherapie des Platin-sensiblen high-grade serösen Ovarialkarzinomrezidivs steht mit Niraparib (Zejula^®) ein PARP-Inhibitor zur Verfügung, der unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus eingesetzt werden kann. Mittlerweile gibt es auch vielversprechende erste Daten zur Kombination von Niraparib mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab beim Platin-resistenten Ovarialkarzinomrezidiv. Relevante Aspekte in der Therapie des Ovarialkarzinomrezidivs und aktuelle Daten zu Niraparib wurden auf einem Symposium von Tesaro Bio im Rahmen der 27. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) 2018 unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Innsbruck, vorgestellt. Marth präsentierte auch den Fallbericht einer Patientin mit rezidiviertem Ovarialkarzinom ohne BRCA-Mutation, die sich seit über 3 Jahren unter Erhaltungstherapie mit Niraparib in kompletter Remission befindet.