Nivolumab | Beiträge ab Seite 15

In der Phase-III-Studie ATTRACTION-2 zeigt Nivolumab eine überlegene Wirksamkeit bei Patienten mit refraktärem Magenkarzinom/Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) oder Patienten, die die Standardchemotherapie nicht vertragen.

Beim Leberkarzinom (HCC) ist die chirurgische Resektion mit hohen Rezidivraten assoziiert und bisher gibt es noch keine effektiven neoadjuvanten oder adjuvanten Therapien.

Die Behandlung des Hepatozellulären Karzinoms (HCC) stellt die Medizin vor große Herausforderungen. Der Tumor selbst sowie zugrunde liegende Erkrankungen wie eine Leberzirrhose beeinträchtigen die Leberfunktion und schränken somit die Behandlungsoptionen ein. Auch die Therapie kann Auswirkungen auf die Leberfunktion haben, sodass die Behandlungssequenz in den Tumorboards sorgfältig diskutiert werden sollte. Die S3-, EASL- und ESMO-Leitlinien empfehlen im intermediären Stadium lokoregionäre Therapien wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE). Bei Fortschreiten der Erkrankung gab es mit dem Multikinase-Inhibitor Sorafenib bisher nur eine Option für die systemische Erstlinientherapie. Mit der kürzlich erfolgten Zulassung von Lenvatinib für das fortgeschrittene oder nicht operable HCC gibt es jetzt eine Alternative zu Sorafenib. Darüber hinaus könnte der Checkpoint-Inhibitor Nivolumab, der in dieser Indikation erste vielversprechende Studienergebnisse zeigte, demnächst ebenfalls für die Erstlinientherapie zur Verfügung stehen. Diese Erweiterungen der Systemtherapie werden die Therapielandschaft des HCC verändern.

Bereits seit Gründung der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. in den 90er Jahren war eine Hauptaufgabe der AUO die Förderung von Studien in der Uro-Onkologie. Hierfür unternimmt die AUO verschiedene Anstrengungen, um die Durchführung von qualitativ hochwertigen Studien im Indikationsgebiet zu fördern und zu beschleunigen. So bietet die AUO schon seit vielen Jahren einen GCP-Kurs für Prüfärzte und Study Nurses an. Außerdem unterzieht die AUO ihr eingereichte Studienprotokolle und -entwürfe einer Kurzbegutachtung. Bei positivem Ergebnis der Kurzbegutachtung wird die Studie durch die AUO aktiv gefördert. Hierzu zählt die Publikation von Studienvorstellungen in einschlägigen Medien genauso wie die Präsentation der Studien im AUO-eigenen Newsletter. Die Studien sind auf der AUO-Homepage hinterlegt und werden in ihrer aktiven Phase in Bezug auf die Rekrutierung durch die AUO begleitet. Aus den somit gewonnen Zahlen kann die AUO für künftig neu eingereichte Studien gezielte Zentren-Empfehlungen abgeben, so dass es den Sponsoren der Studien leichter fällt, für ihre Studie Studienzentren zu finden. Alle Maßnahmen der AUO hierbei zielen darauf ab, für eine schnelle Rekrutierung in qualitativ hochwertige Studien zu sorgen und somit für eine bessere medizinische Versorgung der Patienten von morgen auf Grundlage evidenzbasierter Medizin einzutreten.

Kopf-Hals-Tumoren zählen zu den sechsthäufigsten Karzinomen weltweit. Ihre Inzidenz ist stark mit dem Konsum von Alkohol und Tabak assoziiert. Die HPV-assoziierten Oropharynxkarzinome scheinen eine eigenständige Entität mit einer deutlich besseren Prognose zu sein. Derzeit laufen mehrere Studien zur Analyse der Effektivität einer weniger intensiven Therapie bei diesen Patienten. Ungeachtet der Fortschritte durch die multimodalen Therapiekonzepte in frühen Stadien von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren ist die Rezidivrate hoch. Ca. 50% aller Patienten erleiden ein lokales Rezidiv nach einer kurativen Therapie und 25% entwickeln Fernmetastasen. Das mediane Gesamtüberleben (OS) für nicht lokoregionär kurativ behandelte Patienten beträgt 6-10 Monate, bei Platin-refraktären Patienten liegt es sogar bei knapp 2 Monaten unter best supportive care (1).

Das Lungenkarzinom ist die häufigste und tödlichste maligne Erkrankung beim Mann und noch die zweithäufigste bei der Frau (1). Durch 2 Sprunginnovationen – den Nachweis von Treibermutationen bei etwa 25% der Patienten und den Nachweis des Ansprechens auf Immun-Checkpoint-Inhibitoren (CIs) – haben sich die Therapiestandards und Aussichten der Patienten auf Ansprechen, Überleben und Heilung dramatisch verbessert (2). Diese Verbesserung lässt sich aber nur erzielen, wenn die Patienten vor Beginn der Therapie auf die notwendigen molekularen und immun-histochemischen Marker getestet werden, damit eine optimale Therapiestratifizierung und Behandlung erfolgen kann (3). Der Artikel beschreibt die im Januar 2019 relevanten Therapiealgorithmen für die Immuntherapie und die notwendigen diagnostischen Verfahren, die bei Patienten mit Lungenkrebs obligat durchgeführt werden sollten. Vor der Einleitung einer Immuntherapie beim metastasierten nicht-plattenepithelialen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) sollte immer eine Treibermutation ausgeschlossen werden, d.h. EGFR und ALK.

Behandlungen mit CAR (chimärer Antigenrezeptor)-T-Zellen haben weltweit zu großen klinischen Erfolgen bei Patienten mit CD19-positiven Leukämien und Lymphomen geführt. Seit 2017 sind die ersten CAR-T-Zell-Therapien in den USA und seit August 2018 in Europa zugelassen. Die individualisierte Herstellung ist ein aufwändiger und komplexer Prozess – die Behandlungskosten liegen bei > 300.000 €. Inzwischen ist das Nebenwirkungsmanagement dieser Therapie in dafür spezialisierten Kliniken gut etabliert. Darüber hinaus wird intensiv daran geforscht, diese Zell- und Gentherapeutika auch für Patienten mit hochmalignen Tumoren einzusetzen. Es bleibt abzuwarten, welche weiteren Behandlungsoptionen mit dieser neuartigen Therapieform eröffnet werden und wie das Gesundheitssystem diese Herausforderung auf der Kostenseite meistern wird.

Bahnbrechende Ergebnisse der Immuntherapie bei neoplastischen Erkrankungen, insbesondere beim malignen Melanom, Hodgkin-Lymphom sowie nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom rücken die Immuntherapie auch beim Mammakarzinom zunehmend in den Fokus. Bisherige Daten legen nahe, dass v.a. Patientinnen mit einem triple-negativen Mammakarzinom (TNBC) von einer Immuntherapie profitieren. Auch HER2-positive (HER2+) Tumoren scheinen eine höhere Immunogenität zu besitzen, wohingegen luminale Tumoren als eher gering immuno-gen gelten. Da die Patientinnen-Kollektive, welche von der Therapie profitieren, noch nicht klar definiert sind, werden Therapieansätze in Studien untersucht, um diese besser zu verstehen.

Die Tumorbehandlung ist in den letzten Jahren und Jahrzehnten spezifischer und erfolgreicher geworden. Es ist gelungen, die Tumorpathogenese immer besser zu verstehen und zielgerichtete Medikamente zu entwickeln. Doch die translationale Forschung steht erst am Anfang. Ziel ist es, mit präziser Medizin das richtige Medikament für den richtigen Patienten zu entwickeln. Die Dynamik sei enorm, berichtete Prof. Dr. Thorsten Zenz, Zürich, Schweiz. Den eigentlichen Durchbruch sehe er in den enormen technologischen Errungenschaften der letzten Jahre und Jahrzehnte. Sie hätten eine Genomsequenzierung technisch erst möglich gemacht und die Option eröffnet, genetische Veränderungen zu erkennen und potentielle therapeutische Zielstrukturen zu identifizieren.

4% der Kolorektalkarzinome (CRC) sind hochgradig Mikrosatelliten-instabil (MSI-high), was mit einem kürzeren Überleben unter Chemotherapie assoziiert ist.

Eine offene, randomisierte, Phase-III-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab oder mit Standardchemotherapie gegenüber Standard-chemotherapie bei Patienten mit bisher unbehandeltem inoperablen oder metastasierten Urothelkarzinom (CheckMate-901) – AB 59/17 der AUO. Mehr zur Studie erfahren Sie unter www.med4u.org/14253.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind die MP0274-CP101-Studie für HER2-positive Tumoren und die Moonlight-Studie als Firstline bei Magen und AEG.

Der Interessenverband zur Qualitätssicherung in der Uro-Onkologie Deutschland e.V. (IQUO) hat sich in diesem Jahr in d-uo (Deutsche Uro-Onkologen) umbenannt. Zur Kommunikation unserer Ziele, Bindung bestehender und Gewinnung neuer Mitglieder wurde eine bundesweite d-uo-Fortbildungsserie initiiert. Das Anliegen von d-uo ist die Unterstützung niedergelassener Urologen und Uro-Onkologen bei der Dokumentation onkologischer Patienten, deren Meldung an die Krebsregister ohne erneuten redundanten Dokumentationsaufwand sowie die Verbesserung der uro-onkologischen Versorgungsforschung. Nach der erfolgreichen Auftaktveranstaltung im August in Berlin fand am 03.11.2018 die zweite d-uo-Fortbildung in Hamburg statt. Den Schwerpunkt der gut besuchten Veranstaltung bildete der Dokumentations-Workshop zur online-Dokumentation mit der neuen d-uo-Software sowie die Referate der Jahresneuheiten der Tumorentitäten Urothelkarzinom, Prostatakarzinom und Nierenzellkarzinom. Hierbei wurde den Fallbesprechungen und dem Erfahrungsaustausch ein größeres Gewicht als bisher eingeräumt.

Das Lynch-Syndrom ist die häufigste Form von erblichem Darmkrebs. Ursächlich liegen der Erkrankung Keimbahnmutationen in einem der Mismatch-Reparatur (MMR)-Gene MLH1, MSH2, MSH6 oder PMS2 zugrunde. Dies führt bereits in jungem Alter zum Auftreten von Mikrosatelliten-instabilen (MSI) kolorektalen Karzinomen (CRC), aber auch zu einer höheren Inzidenz an Karzinomen des Endometriums, Magens und anderer Organe. Die Identifikation der Patienten durch eine suffiziente Familienanamnese mit Hilfe der Amsterdam-II- und revidierten Bethesda-Kriterien ist entscheidend, um eine optimale Vorsorge und Therapie von Patienten und deren Angehörigen zu gewährleisten.

„Die Melanomtherapie hat eine beispiellose Entwicklung gezeigt“, sagte PD Dr. Martin Kaatz, Gera. „Mittlerweile liegen 5-Jahres-Überlebensdaten der Keynote-001-Studie (1) mit Pembrolizumab vor, die zeigen: 41% der nicht vorbehandelten Patienten sind nach 5 Jahren noch am Leben.“ Die Daten bestätigen die dauerhafte antitumorale Wirksamkeit und ein handhabbares Sicherheitsprofil ohne schwerwiegende Langzeittoxizitäten des Anti-PD-1-Antikörpers, so Kaatz.

Die Immunonkologie hat auch in der Urologie einen immer höheren Stellenwert. Dies gilt insbesondere für das fortgeschrittene metastasierte Nierenzellkarzinom und Urothelkarzinom der Blase. Von allen Tumoren des Urogenitaltrakts hat das Nierenzellkarzinom die höchste Mortalität. 20-30% der Patienten weisen bereits bei Diagnosestellung Metastasen auf. Für Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten RCC könnte in Zukunft die Kombination von Nivolumab (Opdivo^®) und Ipilimumab (Yervoy^®) eine therapeutische Option sein.

Eine randomisierte Phase-III-Studie zur Kombination aus Nivolumab und Ipilimumab im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit lokalisiertem Nierenzellkarzinom, die sich einer radikalen oder partiellen Nephrektomie unterzogen haben und ein hohes Rezidivrisiko aufweisen (CheckMate-914) – AN 44/17 der AUO.

 

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe ist BMS CA224-060 bei Patienten mit nicht-operablem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem HER2-negativen Adenokarzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs (AEG) sowie DANTE zur perioperativen Therapie von operablen lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs (AEG).