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Medizin

20. Februar 2019 Hämato-onkologische Erkrankungen: Immunglobuline zur Infektprophylaxe

Hämato-onkologische Erkrankungen gehen oft mit sekundären Immundefekten (SID) einher. Bei Patienten mit zum Beispiel chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) oder multiplem Myelom (MM) steigt dadurch auch das Risiko für Infektionen, die lebensbedrohlich sein können (1). Zur Infektprophylaxe hat sich die Substitutionstherapie mit Immunglobulinen bewährt (2). Eine aktuelle Versorgungsstudie bestätigt das: Erhielten infektanfällige SID-Patienten ein intravenöses Immunglobulin (IVIG), hatten sie weniger und weniger schwere Infektionen. Darüber hinaus verbesserten sich ihr Gesundheitszustand und ihre Lebensqualität (3). Eine weitere Option zur Infektprophylaxe sind Antibiotika.
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Gerade Patienten mit B-lymphoproliferativen Erkrankungen sind anfällig für SID. Ursächlich dafür kann die Verdrängung funktioneller B-Zellen oder die Freisetzung abwehruntüchtiger Paraproteine durch den sich unkontrolliert teilenden Plasmazellklon sein (4). Zur Vermeidung infektionsbedingter Komplikationen kommt bei entsprechend gefährdeten Patienten eine Substitution mit Immunglobulinen wie Privigen® in Betracht. Eine auf der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie vorgestellte prospektive multizentrische Studie in onkologischen Schwerpunktpraxen umfasste 106 Patienten, darunter 25% mit CLL, 16% mit MM und 28% mit verschiedenen Non-Hodgkin-Lymphomen (3). Alle Patienten hatten bis zum Studieneinschluss keine IVIG-Therapie erhalten. Der Immundefekt musste symptomatisch im Sinne einer erhöhten Infektanfälligkeit sein; niedrige IgG-Serumlevel allein reichten zur Diagnose nicht aus.

IVIG-Therapie: Weniger Infekte und mehr Lebensqualität

Die im Durchschnitt 63 Jahre alten Patienten erhielten eine intravenöse IgG-Substitution. Im Beobachtungszeitraum von einem Jahr stieg der IgG-Wert von median 500 mg/dl auf 771 mg/dl an (Talspiegel; wegen Paraproteinämie Auswertung ohne Myelom-Patienten). Zu Studienbeginn und dann alle 8 Wochen wurden die Patienten befragt. Lag vor Studienbeginn die Zahl an Infekten noch bei durchschnittlich 1,8 pro Patient und Jahr, sank sie nach 12 Monaten auf 0,7. Insbesondere schwerere, antibiotikapflichtige Infekte gingen von 1,3 auf 0,3 pro Jahr zurück. Die Patienten gaben an, mit ihrem körperlichen Befinden und ihrer Leistungsfähigkeit zufriedener zu sein. Gleiches galt ganz allgemein auch für den Gesundheitszustand und die Lebensqualität (erfasst mittels EQ-5D) (3).

Patienten mit niedrigen IgG-Spiegeln von < 600 mg/dl sowie mit mehr als 2 antibiotikapflichtigen Infekten pro Jahr sollte eine IVIG gegeben werden. Laut Leitlinie liegt die adäquate Dosis für die Therapie eines sekundären Immundefekts bei 0,2 bis 0,4 g/kg Köpergewicht alle 3 bis 4 Wochen (5). Zusätzlich sollten bei dieser gewichtsadaptierten Dosierung die Talspiegel überwacht werden. Bei Bedarf sollte die Dosis angepasst werden, um einen IgG-Talspiegel von 700 mg/dl bis 1000 mg/dl zu erreichen. Eine Gabe von bis zu 30 g IgG alle 4 Wochen habe sich bewährt, erläutert Prof. Dr. Rudolf Weide, Koblenz.

Antibakterielle Prophylaxe abwägen

Gerade das Infektionsrisiko neuerer hämato-onkologischer Therapien sei noch unzureichend definiert, erläuterte Prof. Dr. Jörg Janne Vehreschild, Köln. Dafür genutzte Antibiotika gelten laut Vehreschild als günstig und sicher. Jedoch warnt nicht zuletzt die Weltgesundheitsorganisation WHO davor, dass sich multiresistente Erreger immer weiter ausbreiten (6). Besiedeln multiresistente Erreger den Darm, hätten sie, erklärte Vehreschild, zwar zunächst keinen unmittelbaren Selektionsvorteil, aber durch eine antibiotische Therapie komme es zum Absterben von nicht resistenten Mikrobiota und zur Überwucherung durch multiresistente Bakterien. Eine Besiedelung zu vermeiden sei kaum möglich, denn die Keime seien praktisch allgegenwärtig. Wichtig sei es aber, den Selektionsdruck zu reduzieren. „Vor einer antibiotischen Prophylaxe sollten deshalb Kosten und Nutzen sorgfältig geprüft werden“, empfahl Vehreschild. Für eine wiederholte Anwendung jedenfalls gäbe es nur beschränkte Evidenz.

Blutungsursachen klären

Eine weitere knifflige Aufgabe für Hämato-Onkologen ist es oft, bei Patienten Blutungsursachen abzuklären. Dabei sollte zum Beispiel stets an ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom (eVWS) gedacht werden, erläuterte PD Dr. Christina Hart, Regensburg. Eine Untersuchung habe das Syndrom bei 10% aller Patienten mit hämatologischer Erkrankung nachgewiesen (7). Häufige Ursachen für ein eVWS sind laut Hart myelo- oder lymphoproliferative Erkrankungen. Im Fokus stünde die Behandlung der Grunderkrankung. Als weitere mögliche Ursachen für eine Blutungsneigung nannte Hart die Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie, einen Faktorenmangel, die DIC (disseminierte intravasale Gerinnung), eine Fibrinpolymerisationsstörung und die Hyperfibrinolyse.

Quelle: CSL Behring

Literatur:

(1) Nosari A. Mediterr J Hematol Infect Dis 2012; 4: e2012070.
(2) Raanani P et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD006501.
(3) Symposium „Länger und besser leben – Supportivtherapie optimieren“ von CSL Behring anlässlich der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Freitag, 28. September 2018, Wien.
(4) Dhalla F, Misbah SA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015; 15(6): 505-13.
(5) Bundesärztekammer (BÄK): Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2014.
(6) Tacconelli et al. Lancet Infect Dis 2018; 18(3): 318-327.
(7) Mohri H et al. Blood 1998; 91(10): 3623–3629.


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