Leitlinie | Beiträge ab Seite 13

Die Europäische Kommission hat den PD (programmed-cell-death)-1-Inhibitor Cemiplimab jetzt auch beim lokal fortgeschrittenen bzw. metastasierten Basalzellkarzinom (laBCC bzw. mBCC) zugelassen. Cemiplimab ist indiziert für Patienten, bei denen eine Krankheitsprogression unter einem Hedgehog-Signalweg-Inhibitor (HHI) aufgetreten ist oder die eine Unverträglichkeit gegen einen HHI aufweisen (1). Bislang gab es keine etablierte Zweitlinientherapie nach HHI. Cemiplimab schließt diese therapeutische Lücke und bietet besagten Patienten bei Ansprechen die Chance auf eine anhaltende Tumorrückbildung oder Stabilisierung der Erkrankung bei guter Verträglichkeit (2). Bereits im Juni 2019 war Cemiplimab beim fortgeschrittenen kutanen Plattenepithelkarzinom zugelassen worden und hat sich dort in den letzten 2 Jahren als Erstlinientherapie etabliert (1).

In der neuen S3 Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen Patienten und Patientinnen wird der Homöopathie von der AWMF, der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, ein Evidenz-Level 2b bescheinigt. Erarbeitet wurden die 155 Empfehlungen und Statements unter Federführung der Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie. „In der Leitlinie werden die wichtigsten zur komplementären und alternativen Medizin zählenden Methoden, Verfahren und Substanzen, die von Patient und Patientinnen genutzt werden bzw. ihnen angeboten werden, nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin bewertet“, erklärt die Deutsche Krebsgesellschaft. Unterteilt ist die evidenzbasierte Leitlinie in 4 thematische Blöcke: 1. Medizinische Systeme, 2. Mind-Body-Verfahren, 3. Manipulative Körpertherapien, 4. Biologische Therapien. In den Block der medizinischen Systeme wurden aufgenommen: Akupunktur, Akupressur, anthroposophische Medizin, Homöopathie und die klassi­schen Naturheilverfahren.

Das Rhabdomyosarkom (RMS) ist eine seltene Tumorerkrankung, die vorrangig im Kindesalter auftritt und in dieser Altersgruppe das am häufigsten auftretende Weichteilsarkom (WTS) darstellt. Die RMS betreffen eine Vielzahl verschiedener Körperregionen, insbesondere Kopf/Hals, Urogenitaltrakt und Extremitäten. Eine Besonderheit der RMS stellt der deutliche Einfluss der Lokalisation auf die Tumorprognose dar. Aufgrund der Entwicklungen in der multi­modalen Tumortherapie und der Etablierung einheitlicher Therapieprotokolle konnte in den letzten 30 Jahren eine deutliche Verbesserung der 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate auf bis zu > 70% erreicht werden. Die Therapie wird, risikostratifiziert abhängig von Lokalisation, primärem Erkrankungsstadium, Vollständigkeit der Resektion und Lymphknotenstatus, angepasst. Bei dieser Tumorerkrankung stehen somit interdisziplinäres Management und Protokoll-gesteuerte Therapien besonders im Fokus.

Die zielgerichtete adjuvante Therapie von Betroffenen mit reseziertem Melanom des Stadiums III mit BRAF- und MEK-Inhibitoren erhöht die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Rezidivfreiheit, geht aber gerade in den ersten Behandlungsmonaten mit Nebenwirkungen einher, die zum Therapieabbruch führen können. Ein proaktives Fiebermanagement kann das verbessern.

Hirnmetastasen machen den größten Anteil intrakranieller Tumoren beim Erwachsenen aus und sind nicht selten mit beeinträchtigenden neurologischen Begleitsymptomen assoziiert. Häufige Ausgangstumoren sind das Lungenkarzinom, das Mammakarzinom und das maligne Melanom. Nach wie vor definiert das Auftreten einer Hirnmetastasierung einen prognostisch ungünstigen Umstand. Die meisten in das Gehirn metastasierende Tumoren sind wenig sensibel für klassische Chemotherapeutika. In den letzten Jahren sind Patient:innen mit Hirnmetastasen zunehmend in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht worden, sodass inzwischen verschiedene molekular zielgerichtete sowie immuntherapeutische Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind. Durch den Einsatz solcher personalisierter Therapien kann eine verbesserte Tumorkontrolle mit verlängerten Überlebenszeiten erreicht werden.

Deutsche Uro-Onkologen (d-uo) haben in den letzten 3 Jahren fast 9.000 Patienten mit einer neu diagnostizierten Tumorerkrankung aus dem urologischen Gebiet in die vereinseigene Datenbank dokumentiert (sog. VERSUS-Studie). Ferner werden von d-uo retrospektive und prospektive Studien zu gezielten Fragestellungen durchgeführt. Der dritte Schwerpunkt betrifft organspezifische Register, die eine ausführliche Analyse der bestimmten Tumorerkrankung erlauben. In Kürze wird das Urothelkarzinom-Register von d-uo aktiviert. Das Prostatakarzinom-Register wird Ende 2021 folgen.

Die Risikokategorien für NMIBC (Nicht-muskelinvasives Blasenkarzinom) haben sich in den EAU-Leitlinien 2021 von 3 Kategorien (niedrig/ intermediär/ hoch) auf 4 (niedrig/ intermediär/ hoch/ sehr hoch) (1) geändert. Vor diesem Hintergrund gab das CME-akkreditierte EAU-Symposium (2) einen Überblick über die Best Practices im Management der verschiedenen NMIBC-Stadien. Mit ihren Fallbeispielen konzentrierten sich die Expertinnen und Experten speziell auf die Risikostratifizierung von Patientinnen und Patienten mit NMIBC und die Überlegungen, die bei der Auswahl der optimalen Behandlungsmodalität für Betroffene mit intermediärem und Hochrisiko-NMIBC berücksichtigt werden müssen.

Mangelernährung ist ein häufiges Problem bei onkologischen Patienten und Patientinnen (7). Im Rahmen eines Symposiums auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) diskutierten Prof. Dr. med. Hans Hauner, TU München, und Nicole Erickson, LMU Klinikum, praxisnah Herausforderungen und Empfehlungen in der optimalen Ernährung von Tumorpatienten und -patientinnen.

Patienten mit Mamma- und Prostatakarzinom haben ein hohes Risiko für Knochenmetastasen und Tumortherapie-induzierte Osteoporose. Ab der ersten Metastase sollten Knochenschmerzen mit antiresorptiv wirkenden Substanzen wie Bisphosphonaten oder dem RANKL-Antikörper Denosumab behandelt werden. Die jeweiligen organspezifischen Leitlinien empfehlen die Osteoprotektion auf Basis der Datenlage zudem zum Schutz vor Tumortherapie-induzierter Osteoporose.

Aufgrund der überzeugenden Studienergebnisse der Phase-III-Studie PACIFIC hat sich die Radiochemo-Immuntherapie (RCI) mit Durvalumab (IMFINZI ) als Standard für inoperable NSCLC-PatientInnen im Stadium III etabliert (1, 2). Die Studie konnte einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Radiochemotherapie (RCT) dokumentieren (3, 4). Aktuelle 5-Jahresdaten belegen nun, dass diese Therapieoption in der zulassungsrelevanten Subgruppe mit einer PD-L1-Expression von ≥ 1 % seine Wirkung langfristig aufrechterhalten kann (5).

In die prospektive Phase-II-Studie PanaMa (1) wurden Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom und bestätigtem RAS-Wildtyp eingeschlossen. Untersucht wurden die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer (Panitumumab)-basierten Therapiefortführung (Panitumumab plus 5-FU/LV) (2)  nach 3-monatiger Oxaliplatin-haltiger Induktionstherapie in der Erstlinie des metastasierten Kolorektalkarzinoms (1). Die Ergebnisse zeigten, dass die Panitumumab-haltige Fortführung der Erstlinientherapie eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) gegenüber 5-FU/LV alleine bewirkte (HR: 0,72; p=0,014). Im Median betrug das PFS in der Therapiefortführung 8,8 versus 5,7 Monate. Bei Tumorkontrolle durch eine kurze Oxaliplatin-haltige Induktionstherapie stellt die Deeskalation auf das Panitumumab-basierte Schema demnach die bevorzugte Form der Therapiefortführung dar.

Die AML ist die häufigste akute Leukämie im Erwachsenenalter und tritt fast immer im höheren Lebensalter auf. Jedoch kommen viele Betroffene aufgrund ihres Alters und/oder Komorbiditäten nicht für eine intensive Chemotherapie infrage. Mit der Zulassung einer Reihe neuer Substanzen auch für diese Patienten konnte ihre schlechte Prognose etwas verbessert werden. Nachdem die neuen Substanzen zunächst in Monotherapie eingesetzt worden waren, werden sie jetzt in Kombination mit HMA bzw. niedrig dosiertem Ara-C untersucht.

Sarkome stellen eine heterogene Gruppe seltener Tumoren des Weichteil- und Knochengewebes dar. Diese zeigen nicht selten eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit – mit jedoch oftmals erst später klinischer Manifestation. Lokalrezidive sind auch nach Therapie durchaus häufig. Eine onkologisch ausreichende In-sano-Resektion gelingt nämlich trotz umfangreicher chirurgischer Maßnahmen nicht immer bzw. würde die Mitnahme befallener Nachbarorgane und Rekonstruktionsnotwendigkeit von Knochen und Weichteilen nach sich ziehen. Um die lokale Tumorkontrolle zu verbessern, ist die Strahlentherapie heutzutage ein fester Bestandteil des multimodalen Therapieansatzes, die im Rahmen des multidisziplinären Sarkomboards evaluiert wird. Aus der relativen Strahlenresistenz der Sarkome resultiert zum einen der Bedarf einer hochdosierten Strahlentherapie. Zum anderen sind oftmals auch die Bestrahlungsvolumina recht groß, da sie die initiale und subklinische Tumorausdehnung, eine mögliche intraoperative Tumorzellverschleppung, sowie ggf. postoperativ verbliebene Tumorreste berücksichtigen müssen. Hierdurch ergeben sich für die Bestrahlungsplanung besondere Herausforderungen. Es gilt, eine ausreichend hohe und zielgenaue Dosisabgabe zu gewährleisten, bei gleichzeitiger Schonung der gesunden Umgebungsstrukturen. In dieser Komplexität der Sarkombehandlung bietet sich die Protonentherapie als hochkonformale Strahlentherapietechnik und Alternative zu herkömmlichen Bestrahlungsmethoden besonders an und wird zunehmend international erfolgreich eingesetzt.

Die Inzidenz des Melanoms der Haut ist in den vergangenen Dekaden gestiegen. Etwa jeder 50. Mensch in Deutschland erkrankt in seinem Leben an einem malignen Melanom. Das Melanom ist für ca. 90% aller Todesfälle an Hautkrebs verantwortlich und ist für Frauen in Deutschland der fünfthäufigste und für Männer der achthäufigste Tumor. Dermatologen und Epidemiologen rechnen in den nächsten Jahren mit einem weiteren Anstieg, vor allem bei Menschen über 60 Jahren. Das frühzeitige Erkennen von Melanomen ist der Schlüssel zur Reduktion der hohen Morbidität und Mortalität des malignen Melanoms. Dr. Felix Kiecker, Berlin, erläutert Präventionsmaßnahmen sowie die aktuelle Diagnostik und Therapie.

Die globale, randomisierte Phase-3-Studie ALPINE  vergleicht Zanubrutinib mit Ibrutinib bei Patienten mit rezidivierter/refraktärer (r/r) chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) und kleinem lymphatischen Lymphom (SLL). Auf dem EHA wurden Ergebnisse einer vorgeplanten Zwischenanalyse präsentiert, die etwa 12 Monate nach der Aufnahme der ersten 415 von 652 Patienten durchgeführt wurde. Zanubrutinib zeigte im Vergleich zu Ibrutinib eine höhere Ansprechrate sowie ein verbessertes PFS (1).
 

Auf der diesjährigen Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) wurden die Daten aus der wegweisenden MINDACT-Studie vorgestellt. In dem Vortrag wurde ein zusätzlicher Risikogrenzwert vorgestellt, der zuvor innerhalb der MammaPrint Low Risk-Kategorie festgelegt wurde und Patientinnen mit einem ultraniedrigen Risiko (UltraLow Risk) für ein Fernrezidiv identifiziert. Dieser neue Risikogrenzwert sagt aus, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass der Tumor der Patientin in den nächsten 20 Jahren der Nachbeobachtung erneut auftritt oder metastasiert, wie aus früheren Studien hervorgeht. Diese Information könnte hilfreich sein, um die adjuvante Behandlung für Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium weiter zu optimieren.

Die endokrine Therapie ist die primäre Therapieoption beim Hormonrezeptor-positiven (HR+) HER2-negativen metas­tasierten Mammakarzinom und sollte der Chemotherapie bis auf wenige Ausnahmen vorgezogen werden, da sie hohe Effektivität mit einer geringeren Toxizität verbindet. Neben endokrinen Monotherapien haben sich in der jüngeren Vergangenheit endokrin-basierte Kombinationstherapien etabliert. Die wichtigste Option ist hier sicher die Kombination von endokrinen Therapien mit CDK4/6-Inhibitoren, durch deren Einsatz im Vergleich zur endokrinen Monotherapie in der ersten und zweiten Linie die medianen progressionsfreien Überlebenszeiten (PFS) verdoppelt werden konnten. Aber auch Kombinationen mit dem mTOR-Inhibitor Everolimus und bei Vorliegen einer PIK3CA-Mutation mit dem a-spezifischen PI3K-Inhibitor Alpelisib (das allerdings seit 01.05.2021 auf dem Markt in Deutschland nicht mehr verfügbar ist, sondern über die EU importiert werden muss) stellen wichtige Therapieoptionen dar. Noch unklar ist, ob und wenn ja, welche der neueren möglichen Kombinationspartner endokriner Substanzen wie zum Beispiel AKT-Inhibitoren eine klinische Rolle spielen werden.

Die Dosierung von Enoxaparin ist 1 mg/kg Körpergewicht (KG) 2x täglich. Bei einer übergewichtigen Patientin (145 kg) mit Lungenembolie wurden zunächst 90 mg Enoxaparin 2x gegeben, dann die Anti-Faktor Xa-Aktivität gemessen und anschließend mit angepasster Dosis weiterbehandelt. Bei übergewichtigen Patienten besteht eine Regelung zur Behandlung mit LMWH (low molecular weight heparin), mit der sich erhöhte Toxizität oder geringere Wirksamkeit vermeiden lassen. Was gilt für den Einsatz einer Chemotherapie bei adipösen Patienten, z.B. beim Endometriumkarzinom?

Die Stratifizierung sollte bei Diagnose und regelmäßig im Krankheitsverlauf erfolgen, um einen möglichen Übergang von einer Niedrig- in eine Hochrisiko-PV nicht zu übersehen (1). Die empfohlene Primärtherapie bei Hochrisiko-PV ist eine medikamentöse zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea (HU) oder Interferon alpha, die bei HU-Resistenz/-Intoleranz durch eine Zweitlinientherapie ersetzt wird, etwa mit dem JAK-Inhibitor Ruxolitinib (Jakavi^®) (2, 3, 4). Real-World-Daten legen nahe, dass Hochrisiko-Patienten, die den Großteil der PV-Patienten ausmachen, im Versorgungsalltag oftmals nicht erkannt werden und entgegen der Leitlinienempfehlungen weiterhin Phlebotomien anstelle einer zytoreduktiven Primärtherapie erhalten (5).

Das Risiko für venöse Thromboembolie (VTE)-Rezidive und für schwere Blutungen ist bei Patienten mit aktiver Tumor­erkrankung und VTE im Vergleich zu Patienten ohne Krebserkrankung hoch (1). Von den führenden Leitlinien wird niedermolekulares Heparin wie Dalteparin zur Prophylaxe empfohlen sowie seit kurzem auch Edoxaban und Rivaroxaban.