Immuntherapie | Beiträge ab Seite 26

„Das ASCO 2021 Meeting wurde auch in diesem Jahr online veranstaltet. Natürlich gab es bei diesem Treffen eine große Zahl an neuen Ergebnissen und Erkenntnissen zu innovativen Therapiemodalitäten. Gerade im Bereich der Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (ICI) gab es wieder richtungsweisende Veränderungen: Nachdem mit dem Einsatz der ICI jetzt auch im gastrointestinalen Bereich z.B. beim Magen- und Ösophaguskarzinom (nach dem letzten ESMO-Meeting) oder aber die Therapie beim kolorektalen Karzinom (CRC) im vergangenen Jahr bei MSI-high-Patienten revolutioniert wurde, so zeigten sich in diesem Jahr Neuerungen u.a. bei bösartigen Tumoren der Niere oder dem Nasopharynxkarzinom (siehe auch Statement Reichel/Canis). Aber auch zur 177Lutetium-PSMA-Therapie (gegen Prostataspezifisches Membran-Antigen (PSMA) gerichetete Radiochemotherapie) beim Prostatakarzinom gab es eine den Standard verändernde Phase-III-Studie.

Die TPExtreme-Studie prüfte die Wirksamkeit des Standard-EXTREME-Schemas* gegenüber dem modifizierten TPEx-Schema** als Erstlinientherapie bei Patient:innen mit rezidivierten, metastasierten Kopf-Hals-Tumoren (r/m HNSCC) (1). Es zeigte sich kein Unterschied im Überleben – jedoch war das TPEx-Regime deutlich besser verträglich und ist laut Prof. Dr. Ulrich Keilholz, Berlin, in der täglichen Praxis besser einsetzbar, da nur 4 Zyklen benötigt werden.

Die kürzlich publizierten 5-Jahres-Daten der PACIFIC-Studie (1) zeigen für Patienten mit inoperablem Lungenkrebs (NSCLC im Stadium III) eine signifikante und anhaltende Verbesserung des Überlebens von median 1,5 Jahren, wenn sie nach der Vorbehandlung mit einer Strahlenchemotherapie das immunmodulierende Medikament Durvalumab, einen Checkpoint-Inhibitor, erhalten. Dieses Vorgehen setzt definitiv einen neuen Standard bei fortgeschrittenem nicht kleinzelligem Lungenkrebs und gibt Patienten mit dieser schweren Krankheit neue Hoffnung. Zu den anderen Teilen dieser Reihe gelangen Sie über die Verlinkungen im Haupttext.

Im Rahmen des DEGRO-Kongresses berichtet Frau Prof. Dr. med. Cordula Petersen, Hamburg, über den Nutzen und die Möglichkeiten einer Therapie-Deeskalation bzw. Therapieoptimierung der Radiotherapie, die bei ausgewählten Patientengruppen möglich ist. Dazu gehören die intensitäts-modulierte Radiotherapie (IMRT), der simultan integrierte Boost (SIB), eine verbesserte Bildgebung (PSMA PET/CT) zur exakteren Therapieplanung sowie die Hypofraktionierung der Gesamtbestrahlungsdosis. Zu den anderen Teilen dieser Reihe gelangen Sie über die Verlinkungen im Haupttext.

Im Vergleich zu den supportiven Maßnahmen (best supportive care, BSC) konnte beim metastasierten Magenkarzinom oder Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (ÖGÜ) durch die systemische Chemotherapie nicht nur eine statistisch signifikante Verbesserung der Überlebenszeit (HR=0,39; 95%-KI: 0,28-0,52) (1-4), sondern auch ein längerer Erhalt der Lebensqualität (5), eine bessere Symptomkontrolle und eine Verbesserung des Allgemeinzustands erreicht werden (5-7). Bei Patient:innen mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand (ECOG-Performance-Status (PS) 3) ist der Nutzen einer systemischen Chemotherapie nicht belegt (8). Das mittlere Erkrankungsalter für das Magenkarzinom in Deutschland liegt gegenwärtig bei 70 Jahren für Männer und bei 75 Jahren für Frauen (9). Im Gegensatz dazu beträgt das mediane Alter der in die meisten klinischen Studien eingeschlossenen Patient:innen zwischen 55 und 65 Jahren. Gemäß aktueller S3-Leitlinie (10) soll Patient:innen in gutem Allgemeinzustand (ECOG-PS 0-1) eine systemische Chemotherapie angeboten werden. Therapieziel ist die Verbesserung des Überlebens und der Erhalt der Lebensqualität. Ein erhöhtes Alter stellt keine Kontraindikation dar.

Die demographische Entwicklung hin zu immer älter werdenden Patient:innen und die somit jahrzehntelange Exposition gegenüber UV-Licht werden voraussichtlich auch weiterhin zu einer steigenden Tendenz von Hauttumoren führen. Die häufigsten kutanen Neoplasien sind Basalzellkarzinome, Plattenepithelkarzinome und das maligne Melanom. Seltene Hauttumoren sind z.B. das Merkelzellkarzinom (MCC) und das Angiosarkom. In dieser Übersichtsarbeit wird die aktuelle Datenlage zu den beiden zuletzt genannten Entitäten näher beleuchtet.

Durch den Einsatz moderner Systemtherapien kann heute eine relevante Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) bei Patienten mit metastasiertem Melanom erreicht werden. Kombinationstherapien aus BRAF- und MEK-Inhibitoren sind mittlerweile fester Bestandteil der Erstlinientherapie des BRAF-V600-mutierten Melanoms. Während bei Nachweis einer NRAS-Mutation eine zielgerichtete Monotherapie mit MEK-Inhibitoren möglich ist, können bei therapierelevanter c-KIT-Mutation gegen KIT gerichtete Kinase-Inhibitoren eingesetzt werden. Die zielgerichtete Therapie des NRAS- oder KIT-mutierten Melanoms kann derzeit in Deutschland jedoch wegen der fehlenden Zulassung nur als „off-label use“ erfolgen und wird aufgrund zugelassener immuntherapeutischer Ansätze nur im Rahmen der Zweitlinientherapie empfohlen. Aktuelle Studien untersuchen neue Therapie-Targets und Kombinationstherapien, um die Behandlungseffektivität weiter zu steigern.

Im Akutbereich ist die Therapie der Aderhautmelanome in den Händen von wenigen, darauf spezialisierten Augenkliniken. Im Vordergrund der Rehabilitation stehen die Folgen und die damit einhergehenden Funktionseinschränkungen durch die Erkrankung und deren Behandlung. Die REGIOMED Reha-Klinik Masserberg verfolgt den Ansatz einer ganzheitlichen gesundheitlichen Genesung. Aus diesem Grund erfolgt eine medizinische Rehabilitation im multiprofessionellen Team und indikationsübergreifend in enger Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten, insbesondere der Onkologie. Die Folgen des Aderhautmelanoms sind vielfältig. Optische Beschwerden, wie Sehverlust eines Auges oder plötzliche Doppelbildsymptomatik, führen zu Einschränkungen der beruflichen Tätigkeit und zu existenziellen Ängsten. Dauerhafte okuläre Reizzustände belasten zusätzlich. Die psychischen Problemlagen erstrecken sich von akuter Anpassungsreaktion bis hin zu depressiven Zuständen. Während der Rehabilitation wird die Erkrankung in Wechselwirkung mit der Körperfunktion und der Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben betrachtet. Ein breit aufgestelltes Rehabilitationsteam, bestehend aus Ärzt:innen, Optometrist:innen, Psycholog:innen, Sozialarbeiter:innen sowie Physio- und Sporttherapeut:innen, arbeitet eng zusammen, um die Rehabilitand:innen individuell zu betreuen und die Spät- bzw. Langzeitfolgen der Erkrankung zu minimieren.

Sowohl Betroffene mit fortgeschrittenem nichtkleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) als auch solche mit kleinzelligem Karzinom (SCLC) profitieren von einer Immuntherapie mit Atezolizumab. Die therapeutische Palette ist bei den beiden Krebsformen jedoch sehr unterschiedlich: Während beim NSCLC mehrere Optionen zur Verfügung stehen, bietet Atezolizumab beim Kleinzeller seit langem den ersten Fortschritt.

Pembrolizumab plus Chemotherapie zeigte in der KEYNOTE-522-Studie vor Operation und in der Fortsetzung als Monotherapie nach Operation eine statistisch signifikante Verbesserung beim ereignisfreien Überleben (EFS) gegenüber einer alleinigen präoperativen Chemotherapie beim Hochrisiko-triple-negativen Mammakarzinom TNBC (triple-negative breast cancer) im Frühstadium.

Die Kombination Nivolumab/Ipilimumab ist in der EU nun für 5 verschiedene Krebsarten in fortgeschrittenen Stadien indiziert: Mesotheliom, nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (mit 2 Zyklen Chemotherapie), metastasiertes Melanom, fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom und metastasiertes Kolorektalkarzinom.

Die zielgerichtete adjuvante Therapie von Betroffenen mit reseziertem Melanom des Stadiums III mit BRAF- und MEK-Inhibitoren erhöht die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Rezidivfreiheit, geht aber gerade in den ersten Behandlungsmonaten mit Nebenwirkungen einher, die zum Therapieabbruch führen können. Ein proaktives Fiebermanagement kann das verbessern.

Bei der ASCO-Jahrestagung werden jedes Jahr die wichtigsten Studien und Aktualisierungen auf dem Gebiet der klinisch-onkologischen Forschung präsentiert. In diesem Jahr gab es auch für seltenere Entitäten große Fortschritte. Im Folgenden lesen Sie eine Zusammenfassung der von der ASCO für die Präsidentensitzung ausgewählten Abstracts LBA1-5 sowie eine Auswahl weiterer Highlights.

Die randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie MONALEESA-7 untersuchte als erste Studie die Wirksamkeit und Sicherheit eines CDK4/6-Inhibitors bei prä- oder perimenopausalen Patientinnen mit HR+, HER2-negativem fortgeschrittenen Mammakarzinom. Es wurde ein signifikanter Nutzen bezüglich des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS), ebenso wie eine Verbesserung der Lebensqualität durch die zusätzliche Gabe von Ribociclib zu einer endokrinen Therapie gezeigt (1-3). In einer explorativen Analyse wurde nun der Einfluss des Alters auf die Wirksamkeit und Sicherheit der Ribociclib-haltigen Therapie geprüft.

Für Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) war die Einführung der Checkpoint-Inhibitoren eine wesentliche Bereicherung ihrer Therapieoptionen. Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf, präsentierte in einem Symposium die kürzlich veröffentlichten Daten der EMPOWER-Lung-1-Studie (1), in der Cemiplimab, ein gegen den Immun-Checkpoint-Rezeptor PD-1 gerichteter vollständiger humaner monoklonaler Antikörper, einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben (OS) und progressionsfreien Überleben (PFS) gegenüber einer Platin-basierten Chemo­therapie erzielen konnte, als Beispiel für eine Immun-Monotherapie.

Hirnmetastasen machen den größten Anteil intrakranieller Tumoren beim Erwachsenen aus und sind nicht selten mit beeinträchtigenden neurologischen Begleitsymptomen assoziiert. Häufige Ausgangstumoren sind das Lungenkarzinom, das Mammakarzinom und das maligne Melanom. Nach wie vor definiert das Auftreten einer Hirnmetastasierung einen prognostisch ungünstigen Umstand. Die meisten in das Gehirn metastasierende Tumoren sind wenig sensibel für klassische Chemotherapeutika. In den letzten Jahren sind Patient:innen mit Hirnmetastasen zunehmend in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht worden, sodass inzwischen verschiedene molekular zielgerichtete sowie immuntherapeutische Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind. Durch den Einsatz solcher personalisierter Therapien kann eine verbesserte Tumorkontrolle mit verlängerten Überlebenszeiten erreicht werden.

Für Körperzellen ist es überlebenswichtig, dass sie das Eindringen von Viren erkennen, um sich vor ihnen zu schützen. Im Gegensatz zur menschlichen Zelle, deren Erbsubstanz aus Desoxyribonukleinsäure (DNA) besteht, ist der Informationsträger bei Viren oft die Ribonukleinsäure (RNA). Allerdings nutzt auch die menschliche Zelle RNA, etwa bei der Produktion von Proteinen. Daher ist es entscheidend zu erkennen, ob es sich um eigene oder „feindliche“ RNA handelt.

Aufgrund der überzeugenden Studienergebnisse der Phase-III-Studie PACIFIC hat sich die Radiochemo-Immuntherapie (RCI) mit Durvalumab (IMFINZI ) als Standard für inoperable NSCLC-PatientInnen im Stadium III etabliert (1, 2). Die Studie konnte einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Radiochemotherapie (RCT) dokumentieren (3, 4). Aktuelle 5-Jahresdaten belegen nun, dass diese Therapieoption in der zulassungsrelevanten Subgruppe mit einer PD-L1-Expression von ≥ 1 % seine Wirkung langfristig aufrechterhalten kann (5).

Ziel der modernen Krebstherapie ist das Erreichen einer optimalen Tumorkontrolle bei möglichst wenig Nebenwirkungen. Die STRIPE-Studie zeigte eine sehr gute Tumorkontrolle und Lebensqualität nach stereotaktischer Strahlentherapie von kleinen Lungentumoren bei älteren, inoperablen Patienten. Angesichts der hohen Tumorkontrolle könnte in dieser Situation die Strahlentherapie womöglich auch eine durchaus vertretbare und „sanftere“ Alternative zur Operation bei jüngeren Patienten sein. Eine weitere Strategie zur Reduktion von Nebenwirkungen bei gleicher Wirksamkeit ist die Reduzierung des Zielvolumens durch eine 18F-FDG-PET/CT-basierte „involved field“-Bestrahlung beim fortgeschrittenen NSCLC.