Hirnmetastasen | Beiträge ab Seite 6

„Die molekulare Testung bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) ist obligat“, so Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf. Wird im Zuge dessen eine ALK-Translokation detektiert, gibt es breite Therapiemöglichkeiten mit ALK-Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs), die gegenüber einer Chemotherapie eine signifikant bessere Wirksamkeit haben. ALK-TKIs sind gut verträglich und ermöglichen eine gute Symptomkontrolle. Zudem zeigen Zweitgenerations-ALK-TKIs eine hohe Wirksamkeit bei ZNS-Metastasen.

Das Auftreten von Hirnmetastasen stellt ein häufiges Problem in der Behandlung von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) dar. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose liegt bereits bei ungefähr 10% der Patienten eine zerebrale Fernmetastasierung vor, bis zu 20% der Patienten entwickeln im weiteren Krankheitsverlauf Hirnmetastasen (1). In der Subgruppe von NSCLC-Patienten mit Treibermutationen liegt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Hirnmetastasierung sogar noch höher. So treten bei jeweils 50-60% der Patienten mit Treibermutationen im Gen des epidermal growth factor receptors (EGFR) oder einem Gen-Rearrangement der anaplastic lymphoma kinase (ALK) während der Erkrankung zerebrale Metastasen auf (2, 3). Bei Patienten mit ROS1-Alteration liegt die Inzidenz bei ca. 30% (4). Neben den Lokaltherapien als weiterhin festem Bestandteil bei der Behandlung von Hirnmetastasen zeigen insbesondere neue zielgerichtete Substanzen eine hohe zerebrale Wirksamkeit. Darüber hinaus kann die als fester Bestandteil im Rahmen der NSCLC-Therapie geltende Anwendung von Checkpoint-Inhibitoren (CIs) eine zerebrale Wirksamkeit entfalten: seit einigen Jahren stehen diese als neue Behandlungsoptionen für Patienten mit einer zerebralen Metastasierung zur Verfügung.

CDK4/6-Inhibitoren, PARP-Inhibitoren (PARPi) und Immuncheckpoint-Inhibitoren ermöglichen eine immer besser auf die individuelle Brustkrebs-Patientin maßgeschneiderte Therapie. Die Chemotherapie kommt in der Sequenz dadurch später zum Einsatz. Vor allem in der metastasierten Situation erweitern die neuen oralen Medikamente das Spektrum der Therapiemöglichkeiten und gehen zudem meist mit akzeptablen Nebenwirkungen und damit verbunden mit einer Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen einher, so das Fazit der Experten eines Fachpresse-Workshops anlässlich des amerikanischen Brustkrebskongresses SABCS 2019.

Eine randomisierte, open-label Phase-II-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab versus Sunitinib-Monotherapie bei Patienten mit zuvor unbehandeltem und fortgeschrittenem (unresektabel oder metastasiert) nicht-klarzelligen Nierenzellkarzinom – SUNNIFORECAST AN 41/16 der AUO.

Auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS), das vom 10.-14. Dezember 2019 in San Antonio, Texas, USA, stattfand, werden alljährlich die wichtigsten Neuerungen und Studienergebnisse zum Mammakarzinom präsentiert. In unserer Infothek finden Sie neben den wichtigsten Meldungen zu ausgewählten Themen auch Kommentare deutscher Experten zu den vorgestellten Daten.

Eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte, multizentrische Phase-III-Studie zu Olaparib in Kombination mit Abirateron vs. Placebo mit Abirateron als Erstlinientherapie bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) – AP 104/19 der AUO (PROpel).

Dr. Jörg Schilling, Vorsitzender des Berufsverbands Niedergelassener Gynäkologischer Onkologen in Deutschland (BNGO) e.V., kommentiert die beim San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2019 präsentierten Daten und seine persönliche Sicht auf den diesjährigen Kongress. Den aufgezeichneten Kommentar von Dr. Schilling sehen Sie online unter www.med4u.org/16380.

Beim ESMO-Jahreskongress standen erneut immunonkologische Behandlungsstrategien mit Checkpoint-Inhibitoren (CIs) im Fokus des Interesses. Allein zum Anti-PD-1-Antikörper Pembrolizumab (Keytruda^®) wurden 11 Abstracts zu 8 Tumorentitäten vorgestellt, die neben Updates und retrospektiven Analysen zu publizierten Studien auch Ergebnisse zu neuen Tumorentitäten umfassten.

In der modernen Behandlung von Hirntumoren spielt die Strahlentherapie eine essenzielle Rolle. Sie ist hoch effektiv, nicht invasiv und erlaubt lokale und kurative Therapieansätze in eloquenten Gehirnarealen mit relativ geringem Nebenwirkungsrisiko. In wohl keinem anderen Organ ist bei der Tumortherapie die Präzision so ausschlaggebend wie im Gehirn, um kurz- und langfristig die Morbidität der Patienten so gering wie möglich zu halten. Die technologischen Innovationen der letzten Jahrzehnte haben die zunehmende Präzision und damit die Erfolge der modernen Strahlentherapie möglich gemacht. Die Fortschritte sind hierbei in allen Aspekten der Strahlentherapie zu finden: der Zielvolumendefinition, der Patientenlagerung und Lagerungsverifikation sowie der Dosisapplikation. Ziel ist es immer, eine suffiziente Dosis im Tumor zu erreichen bei maximaler Schonung des gesunden Gewebes. Im Folgenden sollen die Grundpfeiler der modernen Strahlentherapie von Hirntumoren dargestellt werden.

Mit Larotrectinib (Vitrakvi^®) wurde europaweit erstmals ein onkologischer Wirkstoff unabhängig von der Tumorlokalisation zugelassen. Profitieren können alle Patienten mit soliden Tumoren, bei denen eine neurotrophe Tyrosin-Rezeptor-Kinase (NTRK)-Genfusion vorliegt. Dies gilt sowohl für Erwachsene als auch für Kinder mit diesen Krebserkrankungen.

Dank zielgerichteter Kombinationstherapien wie Encorafenib (BRAFTOVI^®) + Binimetinib (MEKTOVI^®) können Patienten mit einem nicht-resezierbaren oder metastasierten Melanom mit einer BRAFV600-Mutation heute länger überleben (1, 2). Erste Patientenfälle unterstreichen die bereits in Studien nachgewiesene Wirksamkeit der Kombination und machen deutlich, welchen Nutzen die Kombination schon in der Erstlinie haben kann. Darüber hinaus zeigen die Kasuistiken, wie effektiv Encorafenib + Binimetinib in den Verlauf einer stark fortgeschrittenen Erkrankung eingreifen kann. Die zielgerichtete Kombinationstherapie stellt damit auch im klinischen Praxisalltag bereits eine feste Größe dar. „Es ist erstaunlich, was heutzutage alles mit zielgerichteten Kombinationstherapien erreicht werden kann“, betonte Prof. Dr. Axel Hauschild, Kiel, beim Pierre-Fabre-Satellitensymposium auf dem 29. Deutschen Hautkrebskongress (ADO) in Ludwigshafen.

Das kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC) ist mit 10-15% aller Lungenkarzinome eher selten und tendenziell rückläufig. Es besteht eine enge Assoziation zum Rauchen. Typisch sind die neuroendokrine Differenzierung sowie die hohe Proliferationsrate des Tumors. Bei Erstdiagnose sind potentiell kurative Situationen (limited disease) mit einem Drittel der Fälle vergleichsweise selten; häufiger bestehen ein ausgeprägter mediastinaler Befall sowie eine Metastasierung. Seit Jahrzehnten ist die Platin-basierte Kombinationschemotherapie der Standard. Fortschritte in der Behandlung konnten durch Einzug der Immun-Checkpoint-Inhibition erreicht werden, aber auch einzelne Targets bieten interessante Ansätze.

Mit Dacomitinib gegen die EGFR-Tyrosinkinase und Lorlatinib gegen die Anaplastische Lymphomkinase (ALK) sind ab sofort 2 neue orale zielgerichtete Therapien für NSCLC-Patienten mit entsprechenden aktivierenden Treibermutationen verfügbar.

Seit der Zulassung der zielgerichteten und Immuntherapien beim metastasierten Melanom gibt es für Patienten bessere Überlebensraten im Vergleich zur vorangehenden Ära der Chemotherapien. Bei den Checkpoint-Inhibitoren (CIs) sind Anti-CTLA-4-Antikörper und Anti-PD-1-Antikörper als Firstline-Therapien im Stadium IV zugelassen. Die Kombination aus beiden verspricht eine nie da gewesene Wirkung – bei allerdings erheblichem Nebenwirkungsrisiko. Auch eine kombinierte zielgerichtete Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren verzeichnet große Erfolge bei Patienten mit einer BRAF-V600-Mutation. Im Vergleich zur Monotherapie zeigen sich Vorteile im Gesamt- und progressionsfreien Überleben (OS, PFS) bei vergleichbarem Nebenwirkungsprofil. Derzeit wird in klinischen Studien die Triple-Therapie, die Kombination aus BRAF-/MEK-Inhibitoren und einem CI geprüft, um eventuellen Resistenzen gegen zielgerichtete Therapien entgegenzuwirken.

Die wichtigsten prognostischen Parameter bei Gliomen sind Alter ≤ 40 Jahre, hoher Karnofsky-Index, eine IDH1/2-Mutation, eine 1p/19q-Kodeletion und eine MGMT-Promotor-Methylierung. Nach einer Operation sollte eine Bestrahlung eingeleitet werden. Diese sollte als intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) durchgeführt werden. Die exakte Positionierung des Patienten sowie die Möglichkeit einer 3-dimensionalen Bildgebung mittels einer Computertomographie (CT) ist dabei mit ausschlaggebend für den Erfolg der Behandlung. Bei Low-grade-Gliomen wird mit einer Dosis von 45-54 Gy und bei High-grade-Gliomen bis 60 Gy bei einer Einzeldosis von 1,8-2,0 Gy bestrahlt. Bei schlechter Prognose und hohem Alter kann mit einer Gesamtdosis von 30-45 Gy und Einzeldosen von 2,5-3,0 Gy behandelt werden. Wenn möglich, sollte die Bestrahlung zusammen mit einer Chemotherapie wie Temozolomid oder nach dem PCV-Schema durchgeführt werden.

Eine Phase-II-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Rucaparib, Docetaxel oder Enzalutamid bei Männern mit kastrationsresistentem metastasierten Prostatakarzinom (CheckMate-9KD) – AP 103/18 der AUO.

Mit Abemaciclib steht in der Europäischen Union seit Oktober 2018 ein weiterer Vertreter der Wirkstoffklasse der CDK4/6 (Cyclin-abhängigen Kinasen 4 und 6)-Inhibitoren als neue Therapieoption beim lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Hormonrezeptor-positiven/HER2-negativen (HR+/HER2-) Mammakarzinom zur Verfügung. In Kombination mit einer herkömmlichen antihormonellen Therapie konnte für Abemaciclib im Rahmen des MONARCH-Studienprogramms eine deutliche Verlängerung des progressionsfreien Überlebens sowohl in der Erst- als auch in der Zweitlinie bewirkt werden. Das Behandlungskonzept der endokrin-basierten Kombinationstherapie mit einem CDK4/6-Inhibitor wie Abemaciclib hat sich bei Patientinnen mit HR+/HER2- fortgeschrittenem Mammakarzinom mittlerweile als Behandlungsstandard fest etabliert.

Das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist die sechsthäufigste Tumorerkrankung und die dritthäufigste Todesursache weltweit (1). Die operative Entfernung oder die orthotope Lebertransplantation stellen kurative Therapieoptionen zur Behandlung des HCC dar. Ein Großteil der an HCC erkrankten Patienten sind jedoch für diese therapeutischen Maßnahmen nicht geeignet. Gründe dafür sind z.B. chronische Leberfunktionsstörungen, internistische Begleiterkrankungen oder durch den Tumor bedingte Faktoren wie Gefäßinfiltration oder multifokaler Tumorbefall. In den letzten Jahren verdichtete sich die Evidenzlage in Bezug auf den Einsatz lokaler Verfahren als Therapieoption bei HCC. Dies führte zu einem Paradigmenwechsel insbesondere in der Behandlung inoperabler Patienten. Von besonderem Interesse ist hierbei die Therapie von Patienten, welche eine potentiell kurativ zu behandelnde Erkrankung haben. In diesen Fällen ist durch ein aggressives lokales Vorgehen eine mögliche Lebensverlängerung zu erreichen (2). So werden lokal ablative Verfahren in den aktuellen NCCN Guidelines bei primär nicht operablen Patienten empfohlen und darüber hinaus auch als mögliche Bridging-Methode vor geplanter orthotoper Lebertransplantation erwähnt (3).