Hirnmetastasen | Beiträge ab Seite 5

In der Doppelausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE stehen Hirntumoren sowie Hirnmetastasen im Vordergrund. Auch wenn diese Tumoren immer als selten eingestuft werden, so rechnen wir in Deutschland mit ca. 30.000 Neudiagnosen jährlich. Das Feld hat sich erfreulich dynamisch entwickelt: Neben Neuigkeiten bei der Diagnose gibt es auch signifikante Fortschritte in der Therapie.

Für Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) war die Einführung der Checkpoint-Inhibitoren eine wesentliche Bereicherung ihrer Therapieoptionen. Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf, präsentierte in einem Symposium die kürzlich veröffentlichten Daten der EMPOWER-Lung-1-Studie (1), in der Cemiplimab, ein gegen den Immun-Checkpoint-Rezeptor PD-1 gerichteter vollständiger humaner monoklonaler Antikörper, einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben (OS) und progressionsfreien Überleben (PFS) gegenüber einer Platin-basierten Chemo­therapie erzielen konnte, als Beispiel für eine Immun-Monotherapie.

Hirnmetastasen machen den größten Anteil intrakranieller Tumoren beim Erwachsenen aus und sind nicht selten mit beeinträchtigenden neurologischen Begleitsymptomen assoziiert. Häufige Ausgangstumoren sind das Lungenkarzinom, das Mammakarzinom und das maligne Melanom. Nach wie vor definiert das Auftreten einer Hirnmetastasierung einen prognostisch ungünstigen Umstand. Die meisten in das Gehirn metastasierende Tumoren sind wenig sensibel für klassische Chemotherapeutika. In den letzten Jahren sind Patient:innen mit Hirnmetastasen zunehmend in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht worden, sodass inzwischen verschiedene molekular zielgerichtete sowie immuntherapeutische Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind. Durch den Einsatz solcher personalisierter Therapien kann eine verbesserte Tumorkontrolle mit verlängerten Überlebenszeiten erreicht werden.

Bei der Planung und Festlegung der Therapiestrategie bei Gliomen liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der bildgebenden Diagnostik, der klinischen Untersuchung sowie den patient:innenspezifischen Faktoren. Der folgende Beitrag geht auf die perioperative Diagnostik sowie chirurgische Therapieoptionen ein. Ein weiterer Fokus liegt auf der Operation von Hirnmetastasen als den häufigsten intrakraniellen Tumoren sowie auf der chirurgischen Therapie von Schädelbasistumoren.

Durch den Einsatz moderner Systemtherapien kann heute eine relevante Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) bei Patienten mit metastasiertem Melanom erreicht werden. Kombinationstherapien aus BRAF- und MEK-Inhibitoren sind mittlerweile fester Bestandteil der Erstlinientherapie des BRAF-V600-mutierten Melanoms. Während bei Nachweis einer NRAS-Mutation eine zielgerichtete Monotherapie mit MEK-Inhibitoren möglich ist, können bei therapierelevanter c-KIT-Mutation gegen KIT gerichtete Kinase-Inhibitoren eingesetzt werden. Die zielgerichtete Therapie des NRAS- oder KIT-mutierten Melanoms kann derzeit in Deutschland jedoch wegen der fehlenden Zulassung nur als „off-label use“ erfolgen und wird aufgrund zugelassener immuntherapeutischer Ansätze nur im Rahmen der Zweitlinientherapie empfohlen. Aktuelle Studien untersuchen neue Therapie-Targets und Kombinationstherapien, um die Behandlungseffektivität weiter zu steigern.

Die Inzidenz des Melanoms der Haut ist in den vergangenen Dekaden gestiegen. Etwa jeder 50. Mensch in Deutschland erkrankt in seinem Leben an einem malignen Melanom. Das Melanom ist für ca. 90% aller Todesfälle an Hautkrebs verantwortlich und ist für Frauen in Deutschland der fünfthäufigste und für Männer der achthäufigste Tumor. Dermatologen und Epidemiologen rechnen in den nächsten Jahren mit einem weiteren Anstieg, vor allem bei Menschen über 60 Jahren. Das frühzeitige Erkennen von Melanomen ist der Schlüssel zur Reduktion der hohen Morbidität und Mortalität des malignen Melanoms. Dr. Felix Kiecker, Berlin, erläutert Präventionsmaßnahmen sowie die aktuelle Diagnostik und Therapie.

Warum Hirnmetastasen nicht alle gleich zu bewerten sind, welche Vorteile bispezifische Antikörper in der Therapie des EGFR-mutierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome (NSCLC) bieten können, ob KRAS-G12C-Inhibitoren eher in Erst- oder Zweitlinie eingesetzt werden und wie erworbene Resistenzen gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren getriggert werden – das waren u.a. diejenigen, die im Rahmen des virtuellen European Lung Cancer Congress (ELCC) zur Sprache kamen.

Neue Behandlungsstrategien beim frühen und fortgeschrittenen Mammakarzinom haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, vielen Brustkrebspatientinnen unter Einschluss verschiedener Fachdisziplinen eine optimierte Therapie mit deutlich längerer Überlebenszeit zu ermöglichen. PD Dr. Rachel Würstlein erläutert neue Erkenntnisse aus der gynäkologisch-onkologischen Forschung hinsichtlich der aktuellen Behandlungsoptionen beim metastasierten Mammakarzinom und beantwortet zudem Fragen zu Brustkrebs in der Schwangerschaft und zum Einsatz von Scalp Cooling.

Die Phase-II-Studie VISION ist momentan die größte klinische Studie zum nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) mit MET Exon 14 Skipping Mutation (METex14-Skipping-Mutation). Der orale MET-Inhibitor Tepotinib konnte ein dauerhaftes Ansprechen bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC mit METex14-Skipping-Mutation erreichen, was in den USA zur Zulassung bei therapienaiven sowie bei vorbehandelten Patienten mit metas­tasiertem NSCLC geführt hat. Nun wurden aktualisierte Ergebnisse der Studie – einschließlich von Patienten mit Hirnmetastasen – vorgestellt (1).

Bei kaum einer Tumorentität stehen aktuell so viele individuelle Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung wie beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC). Die Palette molekularer Veränderungen, die gezielt inhibiert werden können, vergrößert sich kontinuierlich. Selbst bei Patienten mit einem NSCLC ohne molekularen Treiber machen verschiedene zugelassene Immun-Chemotherapie-Kombinationen eine individualisierte Therapie möglich. Dabei wurde erst 2008 mit der Zulassung von Pemetrexed für die Erstlinientherapie des nicht-plattenepithelialen NSCLC die Relevanz einer prätherapeutischen Subtypisierung der NSCLC deutlich. Heute ist es zwingend erforderlich, vor Beginn einer Systemtherapie den histologischen Subtyp, die Anzahl PD-L1-exprimierender Tumor- und Immunzellen sowie – zumindest für alle Patienten mit nicht-plattenepithelialer Histologie – therapierbare molekulare Treiber, die im Idealfall mit DNA- und RNA-basiertem Genpanel bestimmt wurden, vorliegen zu haben.

Für Patienten mit RET-fusionspositivem fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) steht nun mit Selpercatinib (Retsevmo^®) der erste hochselektive RET-Inhibitor zur Verfügung. In der zulassungs­relevanten Studie konnte Selpercatinib ein starkes und anhaltendes Ansprechen bei günstiger Verträglichkeit zeigen (1). Voraussetzung für die Therapie mit Selpercatinib ist die molekularbiologische Abklärung des RET-Status. Die Ergebnisse, die zur Zulassung geführt hatten, sowie die Bedeutung der Zulassung für die Patienten diskutierten Prof. Dr. Christian Grohé, Berlin, und Prof. Dr. Reinhard Büttner, Köln.

Auf der St. Gallen International Breast Cancer Conference 2021 wurden u.a. die Fortschritte in der Entwicklung von Antikörper-Drug-Konjugaten (ADC) am Beispiel von Trastuzumab deruxtecan (T-DXd, Enhertu^®) berichtet. Die positiven Ergebnisse der DESTINY-Breast01-Studie (1) waren mit ursächlich für die Empfehlung von T-DXd bei Patientinnen mit HER2-positivem metastasierten Brustkrebs (HER2+ mBC) nach Progress unter Trastuzumab (+ Pertuzumab) und T-DM1 in den neuen „Advanced Breast Cancer“ (ABC)-Guidelines (2).

Eine Phase-II-Studie zu Nivolumab + Ipilimumab, Ipilimumab allein oder Cabazitaxel bei Männern mit metastasierendem kastrationsresistenten Prostatakrebs (mCRPC): CheckMate-650 – AP 110/20 der AUO.

Das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd) kann die Therapiesequenz beim HER2-positiven (HER2+) Brustkrebs (BC) verändern. Den aktualisierten Daten der DESTINY-Breast01-Studie zu Folge, die auf dem SABCS 2020 präsentiert wurden, erreichten stark vorbehandelte Patientinnen mit metastasiertem HER2+ BC ein medianes progressionsfreies Überleben (mPFS) von 19,4 Monaten, und damit deutlich länger, als mit bisher verfügbaren Drittlinienoptionen erzielt wird (1).

Die Strahlentherapie spielt in den multimodalen Therapiekonzepten in allen Stadien des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) eine wichtige Rolle. Im Mittelpunkt stehen neben Bestrahlungen des Primarius und des Mediastinums (ggf. in Kombination mit Chemotherapie) vor allem die kraniale Radiotherapie, insbesondere die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung. Daneben ist die Strahlentherapie ein wichtiges Element der palliativen Symptomkontrolle. Laufende Forschungen zu hyperfraktioniert-akzelerierten Bestrahlungen sowie zur Aussparung des Hippocampus bei der Ganzhirnbestrahlung stellen wichtige Weiterentwicklungen bestehender Konzepte dar. Lebensqualitätsuntersuchungen erhalten im Zusammenhang mit der Therapieapplikation zunehmende Relevanz.

Die EU-Kommission (EMA) hat den RET-Inhibitor Selpercatinib (Retsevmo^®) (1) in der Europäischen Union parallel in 3 Indikationen als Monotherapie zugelassen (1). Erwachsene mit fortgeschrittenem RET-Fusions-positivem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC), die eine systemische Therapie nach Platin-basierter Chemotherapie und/oder einer Behandlung mit Immuntherapie benötigen; Erwachsene mit fortgeschrittenem RET-Fusions-positivem Schilddrüsenkarzinom, die eine systemische Therapie nach einer Behandlung mit Sorafenib und/oder Lenvatinib benötigen; Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren mit fortgeschrittenem RET-mutierten medullären Schilddrüsenkarzinom (MTC), die eine systemische Therapie nach einer Behandlung mit Cabozantinib und/oder Vandetanib benötigen.

Vor kurzem wurde die Firstline-Therapie bestehend aus der Gabe der beiden Checkpoint-Inhibitoren Nivolumab und Ipilimumab sowie 2 Zyklen einer Chemotherapie für Erwachsene mit metastasiertem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) zugelassen. Wie Experten darlegten, bestünden die Vorteile vor allem in der Möglichkeit einer effektiven initialen Tumorkontrolle und einer langanhaltenden Wirksamkeit.

Eine HER2-Überexpression geht mit einer aggressiveren Tumorbiologie einher. Dank der gegen HER2 gerichteten Behandlungsoptionen konnte die schlechtere Prognose im Vergleich zu HER2-negativen Tumoren aufgeholt werden. Im Rahmen des DGHO 2020 wurde über die kombinierte HER2-gerichtete Therapie diskutiert.

Eine Vielzahl bekannter Treibermutationen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) ermöglicht als Target eine vielfältigere Therapie und kann die Prognose der Patienten entscheidend verbessern. Im Rahmen der virtuellen Jahrestagung der DGHO stellte Prof. Dr. Christian Grohé, Berlin, eine neue Therapieoption bei der prognostisch ungünstigen EGFR-Exon-20-Insertion vor. Der Vortrag von Prof. Dr. Frank Griesinger, Oldenburg, beinhaltete die besondere Bedeutung der neuen Zweit- und Drittgenerations-ALK-Inhibitoren in der Erstlinientherapie des ALK+ NSCLC.