Fatigue | Beiträge ab Seite 9

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der siebthäufigste Tumor. Auf Grund der anhaltend unzureichenden Behandlungsoptionen für Patienten gerade im fortgeschrittenen Tumorstadium ist das HCC allerdings die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (http://www.iarc.fr/). Das HCC entsteht in 70-80% aller Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose, die die Funktion der Leber i.d.R. deutlich beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen bei den HCC-Patienten nicht nur die Tumorcharakteristika (Größe und Anzahl der Läsionen, Metastasen und Gefäßinvasion), sondern auch die chronische Lebererkrankung bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Da mit Ausnahme der Leber-Transplantation jede Therapie potentiell auch zu einer Verschlechterung der Leberfunktion führen kann, muss die individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden.

Die Eisenchelation mit Deferasirox-Filmtabletten und die Senkung des Hämatokrits sowie damit eventuell des Thrombose-Risikos mit Ruxolitinib waren Themen eines Satellitensymposium von Novartis beim DGHO-Kongress 2017 in Stuttgart.

Aktueller Behandlungsstandard beim unbehandelten fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenzellkarzinom (mRCC) war bislang Sunitinib. Nivolumab konnte bereits in der Indikation der vorbehandelten Patienten mit mRCC in der Studie CheckMate-025 einen deutlichen Benefit gegenüber Everolimus zeigen, erklärte Prof. Dr. Edwin Herrmann, Münster. In CheckMate-214 wurde nun eine Kombination mit dem Checkpoint-Inhibitor gegen Sunitinib bei nicht vorbehandelten Patienten erfolgreich getestet.

Mit dem Anti-PD-L1-Antikörper Avelumab vom IgG1-Typ wurde jetzt erstmals eine wirksame Immuntherapie zur Erstlinienbehandlung des metastasierten Merkelzellkarzinoms (mMCC) zugelassen. Dieser seltene neuroendokrine Hauttumor war bislang nur chirurgisch und palliativ eingeschränkt mit Chemotherapien zu behandeln. Speziell bei Chemotherapie-refraktären sowie nicht-vorbehandelten Tumoren spricht ein großer Teil der Patienten auf die Immuntherapie mit Avelumab rasch und dauerhaft an.

Ibrutinib ist der erste orale Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor, der zur Therapie der Chronisch Lymphatischer Leukämie (CLL) zugelassen ist. Als Einzelsubstanz wird Ibrutinib in der Behandlung erwachsener Therapie-naiver CLL-Patienten eingesetzt, auch bei solchen mit 17p-Deletion oder TP53-Mutation. Prof. Dr. med. Stephan Stilgenbauer, Ulm, stellte die Daten der Zulassungsstudie vor, in der die Wirksamkeit von Ibrutinib im Vergleich zu Chlorambucil bei nicht vorbehandelten Patienten CLL-Patienten ohne 17p-Deletion untersucht wurde. Der primäre Endpunkt war die progressionsfreie Überlebenszeit. Nach 24-Monaten waren in der Ibrutinib-Gruppe 89% der Patienten stabil, in der Chlorambucil-Gruppe noch 34% (p<0,0001) (1). Die häufigsten unerwünschten Wirkungen Grad 1-2 waren unter Ibrutinib Diarrhoe, Fatigue, Husten, Anämie und Übelkeit. Schwere Grad 3-4-Nebenwirkungen waren Neutropenie, Anämie, Pneumonie und Diarrhoe. Auch intrakutane Blutungen und Vorhofflimmern traten unter Ibrutinib häufiger auf.

Goldstandard der Therapie des Muskel-invasiven Urothelkarzinoms der Harnblase (MIBC) ist weiterhin die radikale Zystektomie mit Harnableitung. In der systemischen Therapie des metastasierten Tumorstadiums bzw. in neoadjuvanter Absicht ist die Platin-basierte Chemotherapie Mittel der Wahl, wobei deren Anwendbarkeit in der Zweitlinientherapie nebenwirkungsbedingt oft eingeschränkt ist und andere Chemotherapeutika weit weniger Effizienz zeigen. Mit der Zulassung neuer immunonkologischer Medikamente, der Immuncheckpoint-Inhibitoren, eröffnen sich nun neue Möglichkeiten in der Therapie des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms.

Im Rahmen der doppelblinden Phase-III-Studie MONARCH-3 wird der selektive CDK4/6-Inhibitor Abemaciclib in Kombination mit nicht-steroidalen Aromatasehemmern (NSAI, Anastrozol oder Letrozol (n=328)) vs. Placebo + NSAI (n=165) als Initialtherapie für postmenopausale Frauen mit HR+/HER2- fortgeschrittenem Brustkrebs, die keine systemische Vortherapie in der metastasierten Situation hatten, evaluiert. Abemaciclib + NSAI zeigte in der Interimsanalyse (1) ein tolerierbares Sicherheitsprofil und verbesserte die objektive Ansprechrate (ORR) und das progressionsfreie Überleben (PFS) signifikant.

Gerade wurden die Zwischenergebnisse der Kohorte mit metastasiertem Nierenzellkarzinom aus Studie 111 mit Lenvatinib (Kisplyx^®) in Kombination mit der Anti-PD-1-Therapie Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) bekannt gegeben. Die Ergebnisse zeigen, dass sich mit der Kombination eine bestätigte objektive Ansprechrate (objective response rate, ORR) von 63% (95%-KI: 44-80) in Woche 24 erreichen ließ, und die Krankheitskontrollrate (disease control rate (DCR), vollständiges Ansprechen (complete response, CR) + partielles Ansprechen (partial response, PR) + stabile Erkrankung (stable disease, SD)), ein sekundärer Endpunkt, bei 96% lag (einschließlich 33% SD (n=10)) (1). Es wurden keine neuen Sicherheitssignale festgestellt und Toxizitäten wurden mit supportiven Medikamenten, Dosisunterbrechungen/-reduktionen oder Behandlungsabbrüchen therapiert (1). Diese Ergebnisse wurden in einer mündlichen Präsentation (Abstract Nr. 847O) auf dem ESMO-Kongress 2017 in Madrid, Spanien vorgestellt.

Im Rahmen des 5. BNGO Hauptstadtkongresses am 9. und 10. Juni in Berlin fand ein gemeinsames Symposium des BNGO* und der NATUM** zum Stellenwert der Komplementärtherapie in der gynäkologischen Onkologie statt. Die Komplementärmedizin ist heute fester Bestandteil der Behandlung von onkologischen Patienten. Auch wenn es zum Teil noch viel „Wildwuchs“ gibt, kann für viele Methoden die Evidenz inzwischen als ausreichend angesehen werden. Auf dem Symposium diskutierten Experten und Auditorium ihre Erfahrungen mit komplementärmedizinischen Maßnahmen bei Patientinnen mit gynäkoonkologischen Erkrankungen.

Ein Zusammenspiel aus wissenschaftlicher, evidenzbasierter Medizin und komplementärer, erfahrungsbezogener Medizin wird immer wichtiger in der onkologischen Behandlung. Dr. Daniela Paepke, München, berichtete über Patientenwünsche und Erwartungen an die komplementäre und supportive Therapie beim Mammakarzinom. Eine interne Umfrage des interdisziplinären Brustzentrums München ergab, dass 54% der Patientinnen von Paepke sich eine komplementäre Therapie begleitend zu ihrer Krebsbehandlung wünschen.

Eine häufige und für Patienten sehr belastende Nebenwirkung von Tumorerkrankungen und onkologischen Therapien ist die Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related fatigue, CrF), berichtete Dr. Michael Klein, Recklinghausen, im Rahmen eines Satellitensymposiums des Jahreskongresses der Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) Ende März/April 2017 in München.

Die Therapie beim fortgeschrittenen und metastasierten Nierenzellkarzinom (mRCC) hat sich in der letzten Dekade enorm weiterentwickelt. Dank einer Reihe neuer Medikamente kann den Patienten heute oft eine Sequenz mehrerer Therapielinien angeboten werden. Eine innovative App fasst jetzt produktneutral das gesamte Wissen von der Diagnostik, über Therapieleitlinien und Nebenwirkungsmanagement bis zur Nachsorge zusammen.

Der folgende Artikel gibt einen Überblick über die mögliche medikamentöse Therapie des Tumorschmerzes. Am Beispiel unseres Behandlungskonzeptes wird der exazerbierte Tumorschmerz mit schnell wirkenden Opioiden (Short Acting Opioids, SAO) intravenös heruntertitriert und anschließend neu eingestellt. Anhand der nötigen retardierten Basismedikation (Long Acting Opioids, LAO) wird zudem ein schnell freisetzendes Opioid als Rescue-Medikation eingesetzt. Zur Behandlung des Durchbruchschmerzes werden die ultraschnell freisetzenden Fentanyle (Rapid Onset Opioids, ROO) als Nasenspray oder Buccaltablette eingesetzt. Unterstützend zur Schmerztherapie können Ko-analgetika begleitend zur Opioid-Therapie verordnet werden.

Die Zulassung der Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) hat die Prognose der chronischen myeloischen Leukämie (CML) deutlich verbessert. Das Überleben der Patienten ist heute mit dem der Gesamtbevölkerung vergleichbar. Viele Patienten erreichen unter Therapie sehr gute und tiefe molekulare Remissionen. Aktuell wird eine lebenslange Behandlung empfohlen. In verschiedenen Studien zeigte sich, dass ca. die Hälfte der Patienten mit tiefem molekularen Ansprechen auch nach Absetzen der TKI-Therapie in stabiler molekularer Remission verbleibt. Die Kriterien für ein erfolgreiches und sicheres Absetzen sind bislang noch nicht eindeutig definiert. Ziel zukünftiger Untersuchungen wird daher sein, diese Marker zu evaluieren; ein weiteres Ziel ist es, durch entsprechende Therapie-Optimierung die Zahl der für ein TKI-Absetzen geeigneten Patienten zu erhöhen. Bislang ist die Beendigung der Therapie immer noch experimentell und sollte innerhalb klinischer Studien oder Register erfolgen.

Ein Web-basiertes Tool, mit dem ambulante Chemotherapie-Patienten ihre Symptome wöchentlich ihren betreuenden Pfleger/Pflegerinnen berichten können, wirkt sich lebensverlängernd aus. Im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung lebten Patienten mit einer metastasierten Tumorerkrankung, die dieses Tool nutzten, 5 Monate länger als Patienten der Vergleichsgruppe, denen dieses Tool nicht zur Verfügung stand.

Immunonkologische Behandlungsansätze stehen derzeit im Fokus der klinischen Onkologie. Immer mehr Studiendaten sprechen dafür, dass eine Behandlung mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren, deren Prognose bislang eher schlecht war, neue Chancen bieten kann. Mit Spannung erwartet wurden die ersten Teilergebnisse der Phase-II-Studie I-SPY 2, die den Einfluss innovativer Substanzen, hier Pembrolizumab (KEYTRUDA^®), in Kombination mit einer neoadjuvanten Standard-Chemotherapie auf die Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) bei Frauen mit Hochrisiko-Mammakarzinomen untersuchte. Die vorläufigen Daten, die Dr. Rita Nanda, Chicago/IL, USA bei der 53. ASCO-Jahrestagung in Chicago/IL, USA, im Rahmen einer Oral Abstract Session präsentierte, zeigen eine klinisch relevante und bisher nicht gekannte Erhöhung der pCR-Rate unter dem Einfluss des Checkpoint-Inhibitors (1, 2).

Die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vereinigt ein breites Spektrum von in der Onkologie tätigen Gesundheitsberufen. Die Rolle von Bewegung und körperlicher Aktivität sowie Phytotherapie in der Supportivtherapie haben erst in letzter Zeit eine so große Bedeutung erlangt, dass sich eigene Arbeitsgruppen gegründet haben oder in Gründung sind.

Fortschritte beim Mammakarzinom wurden in den letzten Jahren vor allem durch die Implementierung neuer medikamentöser Therapieansätze erzielt, gleichzeitig oft einhergehend mit der Aufklärung molekularer Resistenzmechanismen gegenüber konventionellen Therapien. Bei keiner anderen Subgruppe steht mittlerweile ein derart breites Spektrum verschiedener Therapieoptionen zur Verfügung wie beim Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom. Waren es initial vor allem Antiöstrogene und Aromatasehemmer, die bis zum Eintritt einer endokrinen Resistenz zum Einsatz kamen, so ergänzen in letzter Zeit sukzessive zielgerichtete Substanzen das therapeutische Repertoire. Bis vor kurzem war es üblich, bei abnehmender Sensitivität gegenüber antihormonell wirksamen Medikamenten im Verlauf einer metastasierten Erkrankung vermehrt Zytostatika ins Spiel zu bringen. Inzwischen gelingt es jedoch ­immer besser, derartige Resistenzen durch die gleichzeitige Blockade molekularer Signalwege zu überwinden.

Die Verbesserungen in der medizinischen Versorgung für Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erhöhen die Lebenserwartung und legitimieren die Notwendigkeit von Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Dieses Ziel kann durch die Reduktion von tumor- und behandlungsbedingten Nebenwirkungen und mittels körperlicher Aktivitäten erreicht werden. Es existieren zurzeit wenige randomisierte und kontrollierte Studien, die die Wirkungsweisen einer bewegungstherapeutischen Intervention bei einem metastasierten Mammakarzinom überprüfen. Einzelne Untersuchungen und Übersichtsarbeiten legen offen, dass körperliche Aktivitäten im fortgeschrittenen Stadium machbar und wirksam sind. Zukünftig ist die Generierung aussagekräftiger und qualitativ hochwertiger randomisierter, kontrollierter (RC)-Studien notwendig, um im nächsten Schritt Wissen in neue Versorgungsstrukturen zu implementieren.