Chirurgie | Beiträge ab Seite 12

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Mit der neuen 4.500 Anti-Xa I.E. Fertigspritze (inno-hep^®, Tinzaparin) vervollständigt LEO Pharma sein Portfolio für die Therapie und Prophylaxe von Thrombosen. Damit steht Tinzaparin erstmals auch als Fertigspritze in der Dosierung von 4.500 Anti-Xa I.E./ml zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) zur Verfügung. Das niedermolekulare Heparin wird bei hohem VTE-Risiko 1x täglich angewendet, solange das VTE-Risiko besteht. Es ist indiziert bei erwachsenen chirurgischen Patienten sowie bei Erwachsenen mit internistischen Erkrankungen, die immobilisiert sind. Bei leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung (KrCl ≥ 30 ml/min) kann Tinzaparin ohne Reduktion der Dosis und ohne regelmäßiges Monitoring der Anti-Xa-Spiegel eingesetzt werden. Die Fertigspritze mit patentiertem Sicherheitssystem und platzsparender Verpackung ist somit auch für Patienten geeignet, die aus dem Krankenhaus entlassen werden und die Thromboseprophylaxe selbständig zuhause anwenden (1).

Bei einem großen Teil onkologischer Patienten ist eine Heilung aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorstadiums nicht mehr möglich. Die palliativen Therapien können medikamentös konservative, interventionell endoskopische oder radiologische, aber auch radioonkologische und chirurgische Behandlungen beinhalten. Die chirurgischen Therapien können zwei unterschiedliche Ziele verfolgen: Erstens, die Behandlung tumorassoziierter Symptome und Komplikationen zur Verbesserung der Lebensqualität und Zweitens, die zytoreduktiven Verfahren, die zu einer Lebenszeitverlängerung der Patienten beitragen können. Im Vordergrund der chirurgischen Verfahrenswahl steht die Abwägung zwischen zu erwartendem Nutzen für Lebensqualität und Lebenszeitverlängerung und der Eingriff-spezifischen Morbidität und Mortalität, der Hospitalisierungs- und Rekonvaleszenzzeit.

Das 5-Jahres-Überleben des duktalen Pankreaskarzinoms (PDAC) liegt bei weniger als 8%. Späte Diagnosestellung einhergehend mit inoperablen Befunden, frühe Rezidivraten und schlechtes Ansprechen auf Chemotherapie sind als Gründe hierfür zu nennen. Daher muss ggf. auch schon im frühen Stadium von einer systemischen Erkrankung ausgegangen werden, welche eine der Rationalen für eine neoadjuvante Therapie darstellt. Erste Studien mit neoadjuvanter Therapie zeigen vielversprechende Ergebnisse, welche auch die Operationsstandards, wie wir sie kennen, verändern könnten.

Der Checkpoint-Inhibitor (CI) Pembrolizumab zeigt klinische Erfolge in der Behandlung des rezidivierenden oder metastasierenden Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinoms (HNSCC). Auch für den kurativen Einsatz sind erste Ergebnisse vielversprechend.

Die Strahlentherapie ist neben der Chemotherapie und der Operation eine tragende Säule in der Therapie onkologischer Erkrankungen. Die in der onkologischen Therapie üblichen Dosis-Konzepte zielen darauf ab, vor allem das klonogene Zellüberleben, also die Zellproliferation von Tumorzellen, zu eliminieren, die zytotoxische Wirkung auf Tumorzellen steht im Vordergrund. In der Therapie benigner Erkrankungen erklärt sich die Wirkung der Strahlentherapie durch eine Beeinflussung biologischer Prozesse wie Hemmung der Proliferation, Differenzierung und Entzündungsmediation. Die hierbei verwendeten Dosierungen unterscheiden sich dementsprechend grundlegend zur onkologischen Therapie. Die Strahlentherapie findet in einer Reihe gutartiger Erkrankungen eine breitgefächerte Anwendung. Diese beschränkt sich nicht nur auf benigne Tumoren wie Meningeome, Neurinome (Akustikusneurinome) oder Hypophysenadenome, sondern sie kann beispielsweise auch erfolgreich zur Proliferationshemmung von Fibroblasten wie etwa zur Prophylaxe von Keloiden (überschießend wachsende Fibroblasten z.B. bei gestörter Wundheilung), zur Behandlung des M. Dupuytren (Erkrankung des Bindegewebes der Handinnenfläche) oder M. Ledderhose (hier ist das Bindegewebe der Füße betroffen) angewendet werden. Im Bereich des Bewegungsapparats und ossärer Veränderungen im weiteren Sinne findet die als „Röntgenreizbestrahlung“ bekannte Strahlentherapie verschiedener degenerativer und entzündlicher Prozesse eine breitgefächerte Anwendung. Typische häufige Beispiele sind die Epicondylopathia humeri, Kalkaneodynie (plantarer Fersensporn) und Achillodynie (dorsaler Fersensporn) sowie die Arthrosis deformans kleiner und großer Gelenke. Eine für den Strahlentherapeuten häufige Indikation ist auch die Prophylaxe heterotoper Ossifikationen vor allem im Bereich der Hüfte. Der folgende Übersichtsartikel gibt einen Einblick in diese Anwendungen.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).

Die Digitalisierung des Gesundheitswesens respektive des Krankenhauses ist ohne Alternative: Der sich abzeichnende Pflegenotstand wird sich ebensowenig durch Personalrekrutierung aus dem Ausland beherrschen oder gar vermeiden lassen wie der Mangel von Landärztinnen und Landärzten durch die Eröffnung neuer Medizin-Universitäten oder Kooperation von Stadtkrankenhäusern mit ausländischen Universitäten. Daher ist Digitalisierung und das Etablieren von Arztassistenten und Datenmanagern mit Zugriff auf intelligente Computersysteme notwendig, um den aktuellen Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung wirkungsvoll zu begegnen.

Primär maligne Knochen- und Weichteiltumoren, die eine scheinbare Randerscheinung der Orthopädie bilden, sind außerordentlich selten. Für die Bundesrepublik Deutschland rechnet man mit ca. 600 Neuerkrankungen eines malignen Knochentumors, dem gegenüber steht eine Zahl von ca. 4.000 Weichgewebssarkomen pro Jahr sowie eine Vielzahl von benignen Knochentumoren oder tumorähnlichen Läsionen, die oft als Zufallsbefund entdeckt werden, ohne dass sie einer speziellen Therapie bedürfen. Unsicherheit des behandelnden Arztes in der klinischen und bildgebenden Diagnostik führen hier nicht selten zu operativen Eingriffen, die oft gar nicht notwendig wären. Auch häufig wiederholte Kontrollen mittels MRT oder Computertomographie treiben die Gesundheitskosten oft unnötig in die Höhe.

Seit Jahrzehnten wird eine steigende Inzidenz des Ösophaguskarzinoms beobachtet. Dies betrifft in den westlichen Industrienationen Adenokarzinome stärker als Plattenepithelkarzinome. Die kurative Therapie beider histologischer Subtypen umfasst multimodale Konzepte mit chirurgischen, strahlentherapeutischen und systemtherapeutischen Therapieoptionen. Strahlentherapeutische Behandlungskonzepte werden im Wesentlichen als definitive Radiochemotherapie oder als neoadjuvante Radiochemotherapie vor geplanter Resektion eingesetzt. Neuere Studienergebnisse zeigen für das multimodale Konzept aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und Chirurgie ein verbessertes Überleben der behandelten Patienten im Vergleich zur alleinigen Resektion. Entscheidend hierbei ist der Einsatz moderner Bestrahlungstechniken und Chemotherapieprotokolle, der eine effektive und besser verträgliche Behandlung ermöglicht.

Die deutlich verbesserten Überlebenszeiten von Patienten mit Hirntumoren in häufig gutem Allgemeinzustand machen eine Erweiterung des Behandlungsfokus auf die neurologischen und neuropsychologischen Einschränkungen dieser Patienten erforderlich, um die Eigenständigkeit im Alltag und ggf. sogar eine Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit zu ermöglichen. Neben spezifischen Ausfällen im Bereich von Motorik, Sensibilität, Koordination und Sprache treten häufig Störungen von Gedächtnis, Konzentration oder räumlicher Orientierung auf, die nicht übersehen werden sollten. Ein spezifisches Rehabilitationsprogramm sollte neben der Beübung dieser Einschränkungen auch die besondere psychische Belastung berücksichtigen durch eine psychoonkologische Betreuung und ggf. auch eine psychopharmakologische Behandlung.

Rektumkarzinome sind häufig vorkommende Tumoren. Die Therapie ist mehrheitlich interdisziplinär, multimodal und für den Patienten folgenreicher als die der Kolonkarzinome, von denen Rektumkarzinome zuverlässig abzugrenzen sind. Lokale Abtragungen durch einen transanalen Zugang sind radikalen Operationsverfahren hinsichtlich Risiken und Lebensqualität deutlich überlegen. Dem prätherapeutischen Staging kommt dabei eine wichtige Bedeutung zu. Es wird dargelegt, für welche Stadien ein lokales Vorgehen gleichwertige onkologische Ergebnisse liefern kann. Die Kriterien gehen dabei über das TNM-System hinaus und verdienen eine genaue Überprüfung. Die Ausweitung lokaler Therapieverfahren auf höhergradige T-Stadien ist Gegenstand von Studien. Das Instrumentarium für einen transanalen Zugang ist vielfältig. Die Erfahrung des Operateurs entscheidet wesentlich über Machbarkeit und das Vorgehen.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der siebthäufigste Tumor. Auf Grund der anhaltend unzureichenden Behandlungsoptionen für Patienten gerade im fortgeschrittenen Tumorstadium ist das HCC allerdings die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache (http://www.iarc.fr/). Das HCC entsteht in 70-80% aller Fälle auf dem Boden einer Leberzirrhose, die die Funktion der Leber i.d.R. deutlich beeinträchtigt. Aus diesem Grund müssen bei den HCC-Patienten nicht nur die Tumorcharakteristika (Größe und Anzahl der Läsionen, Metastasen und Gefäßinvasion), sondern auch die chronische Lebererkrankung bei der Therapieentscheidung mitbedacht werden. Da mit Ausnahme der Leber-Transplantation jede Therapie potentiell auch zu einer Verschlechterung der Leberfunktion führen kann, muss die individuelle Therapieempfehlung jedes HCC-Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden.

Das Universitätsklinikum Leipzig ist ein Klinikum der Supra-Maximalversorgung in Mitteldeutschland mit über 1.350 Betten, in welchem das gesamte Spektrum der modernen Medizin angeboten wird. Ein besonderer Schwerpunkt ist die Behandlung von Lebererkrankungen und Lebertumoren, welche fächerübergreifend durchgeführt wird und sowohl aktuellste Behandlungsmethoden als auch klinische Studien und Forschungsprojekte umfasst.

Ein „Goldenes Zeitalter der Onkologie“ kündige sich nun mit der Etablierung der Immunonkologie an, sagte Dr. Fouad Namouni, BMS, auf einem Media-Gespräch im Rahmen des ESMO in Madrid. So sei beispielsweise die CheckMate-214-Studie beim unbehandelten fortgeschrittenen bzw. metastasierten Nierenzellkarzinom soeben gestoppt worden, nachdem der Endpunkt Gesamtüberleben erreicht worden war – „mit einem hochsignifikanten p-Wert von 0,00003 und einer Hazard Ratio von 0,63“.

Unter den malignen Knochentumoren ist das Ewing-Sarkom die zweithäufigste, bösartige Erkrankung in der pädiatrischen Onkologie. Zusammen mit dem Osteosarkom machen die Ewing-Tumoren 4-5% aller malignen Erkrankungen bis zum 15. Lebensalter aus (Abb. 1). Bei Kindern und jungen Erwachsenen repräsentieren die Ewing-Tumoren 10-15% aller primären, malignen Knochentumoren (1). Die Bezeichnung geht auf James Ewing zurück (1866-1943), einen amerikanischen Pathologen, der 1921 die erste Fallserie veröffentlichte (2). Die Ewing-Tumoren stellen molekular eine einheitliche Gruppe maligner, klein-blau-rundzelliger Tumoren dar. Dazu gehören das klassische Ewing-Sarkom (ohne Nachweis neuronaler Differenzierung), die atypischen Ewing-Tumoren mit dem Nachweis eines neuronalen Markers und die peripheren malignen primitiven, neuroektodermalen Tumoren mit 2 oder mehr neuronalen Markern. Ewing-Tumoren der Thoraxwand werden als Askin-Tumoren bezeichnet. Ewing-Sarkome sind gewöhnlich knöchernen Ursprungs, können jedoch in bis zu 30% auch von den Weichteilen ausgehen (extraossäres Ewing-Sarkom) (3). Bis vor 40 Jahren sind über 90% aller an einem Ewing-Tumor Erkrankten letztendlich  an den Folgen der systemischen Metastasierung verstorben. Erst die Einführung komplexer Chemotherapie-Protokolle in Verbindung mit einer adäquaten Lokaltherapie konnte die Prognose in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessern.