Chirurgie | Beiträge ab Seite 11

Da der Nutzen einer längeren adjuvanten endokrinen Therapie (ET) mit Aromatase-Inhibitoren (AIs) nach sequenzieller ET mit Tamoxifen gefolgt von AI-Therapie für 5 Jahre immer noch kontrovers diskutiert wird, wurde in der prospektiven, randomisierten Phase-III-Studie GIM4 LEAD (NCT01064635) der Standard-Therapiezeitraum von 2-3 Jahren Letrozol nach Tamoxifen mit einer Letrozol-Gabe von 5 Jahren verglichen.

Eine im Rahmen einer Oral Abstract Session bei der 55. ASCO-Jahrestagung in Chicago/IL, USA, vorgestellte Studie liefert Hinweise darauf, dass eine Erhaltungstherapie mit Pembrolizumab nach Ansprechen auf eine Platin-basierte Chemotherapie bei Patienten mit metastasiertem Urothelkarzinom die durch die Chemotherapie erzielten Erfolge erhalten und das progressionsfreie Überleben der Patienten verlängern kann (1,2).

Mit dem Ziel, krebsbedingte Knochenschädigungen bei Tumorpatienten besser zu erkennen und zu behandeln, wurde vor einem Jahrzehnt das Arbeitsgebiet der Osteoonkologie etabliert. Ebenfalls seit einer Dekade findet die Akademie Knochen und Krebs (AKUK) statt, in deren Rahmen sich Onkologen über Standards und Fortschritte in der Osteoprotektion informieren können. Wie Experten im Rahmen eines Pressegesprächs zum Auftakt der 10. AKUK deutlich machten, hat sich die osteoprotektive Therapie in den vergangenen Jahren zu einem unverzichtbaren Pfeiler des Tumormanagements entwickelt, die in nationalen und internationalen Leitlinien empfohlen wird (1,2). Dabei kommt dem RANK-Ligand-inhibierenden Antikörper Denosumab ein hoher Stellenwert zu.

Im Rahmen des European Lung Cancer Congress 2019, Genf, wurden neue Daten zum Gesamtüberleben und der Sicherheit von Crizotinib* (Xalkori^®) beim ROS1-positiven, nicht kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) vorgestellt. In der noch laufenden Studie PROFILE 1001 betrug das mediane Gesamtüberleben unter Crizotinib 51,4 Monate. Das Sicherheitsprofil entsprach der früheren Auswertung (1,2). Die Ergebnisse untermauern den Stellenwert von Crizotinib beim ROS1-positiven NSCLC und die Bedeutung der Testung auf diese Mutation.

Die offene radikale Hysterektomie stellte die traditionelle operative Behandlung des frühen Zervixkarzinoms für mehr als ein Jahrhundert dar. Erst in den 1990er Jahren wurden die ersten minimal-invasiven radikalen Hysterektomien beschrieben und in zahlreichen retrospektiven bzw. prospektiven Kohortenstudien untersucht. Im Jahr 2018 wurden Ergebnisse aus 2 Studien veröffentlicht, die die Sicherheit der minimal-invasiven Operation des frühen Zervixkarzinoms in Frage stellten. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten, dass die offene radikale Hysterektomie mit einem besseren Überleben verbunden ist. Diese ernüchternden Resultate werfen eine berechtigte Frage auf: Ist die minimal-invasive Chirurgie für die Behandlung des Zervixkarzinoms schon wieder Vergangenheit? In diesem Artikel werden die Daten dieser Studien analysiert und diskutiert.

BRCA1 ist ein Protein, das die Zellen des Brustgewebes vor Krebs schützt. Überraschenderweise kann dieses Protein aber auch eine entgegengesetzte Wirkung haben: Beim Neuroblastom, hilft es, den Tumor stabil zu halten. Das berichten Forschungsgruppen aus Würzburg, Göttingen und den Niederlanden in „Nature“.

Kolorektale Karzinome (CRCs) gehören zu den häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. Allein in Deutschland werden trotz aller Vorsorge-Bemühungen jährlich über 60.000 Neuerkrankungen diagnostiziert, wobei über 75% der Fälle in der Altersgruppe der Menschen über 65 Jahre auftreten. In den letzten Jahren wurden bedeutende Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von sowohl lokalisierten als auch metastasierten Therapiestadien erzielt. Die meisten der großen klinischen Studien waren jedoch auf eher jüngere und fitte Patienten beschränkt, sodass unklar ist, ob die Ergebnisse auch auf ältere Menschen übertragbar sind. In diesem Kontext legen vorhandene Daten aus retrospektiven Serien und einzelne prospektive klinische Studien nahe, dass zumindest selektierte ältere Menschen in ähnlichem Maße wie jüngere Menschen von hochaktiven multimodalen Therapiekonzepten profitieren können. In diesen Studien korrelierte eher das Ausmaß der Komorbiditäten sowie die Einschränkung der Organreserve mit einem schlechten Therapieergebnis als das absolute, kalendarische Alter. Diese Überlegungen sprechen dafür, dass alle Patienten der entsprechenden Altersgruppe ein systematisches geriatrisches Assessment erhalten sollten, um jedem einzelnen Patienten eine personalisierte Therapie anbieten zu können. Zudem werden prospektive klinische Studien benötigt, welche spezifisch optimale Therapieverfahren bei älteren Menschen untersuchen.

Die lokalen Standardtherapien beim Prostatakarzinom umfassen primär die operative Therapie und verschiedene strahlentherapeutische Interventionen (1). Während bei lokal begrenzten Tumoren eine gute Kontrolle erreicht werden kann, kommt es bei lokal fortgeschrittenen und schlecht differenzierten Karzinomen in bis zu 60% zu Rezidiven (2). Im Alltag wird häufig eine palliative Systemtherapie eingeleitet (3). Durch eine Verbesserung der bildgebenden Diagnostik können bereits bei niedrigen PSA-Werten kleine Metastasen abgebildet werden (4). Dies führte in den letzten Jahren zu einer Veränderung des Behandlungsmanagements zu Gunsten einer lokalen Salvagetherapie. Während die Salvage-radikale Prostatektomie bereits Einklang in die Leitlinien gefunden hat (5), sind andere heute noch attraktivere und frequenter durchgeführte Methoden, wie die Salvage-Lymphadenektomie noch als individuelle Therapiekonzepte anzusehen. Durch die PSMA-PET-Diagnostik wurden vermehrt atypische Metastasenlokalisationen bzw. Rezidive beschrieben (Abb. 1). Hierbei handelt es sich um Rezidive in Samenblasenresten, welche operativ oder mittels Strahlentherapie behandelt werden können.

Die Strahlentherapie hat einen festen Stellenwert in der onkologischen Behandlung. Dabei konnten durch technische Weiterentwicklungen die Präzision und Wirksamkeit der Photonentherapie kontinuierlich verbessert werden. Die Partikeltherapie bietet in diesem Kontext in Abhängigkeit der eingesetzten Teilchen physikalische sowie biologische Vorteile im Vergleich zur konventionellen Photonentherapie, die in der klinischen Anwendung bei gezielter Indikationsstellung teils deutliche Verbesserungen der Ergebnisse erbringen. Die entsprechenden Grundlagen sowie derzeitige klinische Anwendungsgebiete und kommende Entwicklungen sollen hier dargestellt und erläutert werden. Bereits jetzt zeigen sich vielversprechende Ansatzpunkte für den Einsatz, die aber einer weitergehenden Prüfung in klinischen Studien bedürfen.

Die Ärztinnen und Ärzte in BNGO-Praxen engagieren sich seit Jahren nicht nur für die bestmögliche Therapie gynäkologischer Krebserkrankungen, sondern kümmern sich auch um die seelischen Auswirkungen der Krankheit und versuchen, Programme zur Krankheitsbewältigung zu etablieren. Wir stellen beispielhaft das Konzept der Stiftung Eierstockkrebs vor. Fort- und Weiterbildung über gynäkologische Krebserkrankungen sind die grundlegende Voraussetzung, um Patientinnen bestmöglich behandeln zu können. Wir weisen daher auf den Zertifizierungskurs der AGO e.V. hin.

Auch heute weisen noch immer 10-15% der neudiagnostizierten Prostatakarzinome eine asymptomatische oder symptomatische systemische Metastasierung auf. Das metastasierte hormonnaive Prostatakarzinom (mhPCA) kann dabei als De-novo-Diagnose erkannt werden oder sich nach einer lokalen Therapie eines initial organbegrenzten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms entwickeln (1). Die Androgendeprivation (ADT) durch subkapsuläre Orchiektomie oder medikamentöse Kastration stellt seit mehr als 70 Jahren die Therapie der Wahl dar, auch wenn sich das mittlere Überleben von 42 Monaten in den vergangenen Dekaden trotz neu entwickelter GnRH-Analoga und GnRH-Antagonisten nicht geändert hat (2). In der STAMPEDE-Studie wurden 917 Männer mit einem mhPCA bei einem medianen Serum-PSA (Prostata-spezifisches Antigen) von 112 ng/ml in den Kontroll-Arm randomisiert und erhielten eine ADT-Monotherapie (3). Nach einem medianen Follow-up von 20 Monaten lag das mediane progressionsfreie Überleben (mPFS) bei 11 Monaten, das mediane Gesamtüberleben (mOS) betrug 42 Monate und die 2-Jahres-Überlebensrate lag bei 72%. In der Multivarianzanalyse waren der Nachweis von Knochenmetastasen, ein hoher Gleason-Score, ein schlechter ECOG-Performance-Status (PS) sowie junges Patientenalter eng mit dem OS verbunden. Männer mit einer ausgedehnten Metastasierung zeigten ein reduziertes mOS von nur 32-35 Monaten.

Alleine durch die große Anzahl an betroffenen Patienten gebührt der Therapie des Prostatakarzinoms eine hohe inhaltliche sowie auch wirtschaftliche Bedeutung. Die Prognose des Prostatakarzinoms hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, v.a. durch eine verbesserte Früherkennung und der daraus resultierenden Erkennung des Prostatakarzinoms in frühen – nicht lokal fortgeschrittenen oder metastasierten – und damit kurativ therapierbaren Stadien. Jedoch verstarben im Jahr 2012 etwa 13.000 Männer in Deutschland an einem Prostatakarzinom (1), sodass auch die Therapieoptionen beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakarzinom einer ständigen Weiterentwicklung unterliegen. Die aktuellen medikamentösen Therapieoptionen beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sollen im Folgenden übersichtlich dargestellt werden und ein besonderes Augenmerk auf neue Therapieoptionen und Daten zu einer möglichen Sequenz der verschiedenen Therapieoptionen in der multimodalen Therapie von Patienten mit mCRPC gelegt werden.

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.

Elektrochemotherapie (ECT) ist eine Therapieoption für nicht operable kutane und subkutane Metastasen verschiedener Tumorentitäten. Dabei wird eine Therapie mit Cisplatin oder Bleomycin mit intraläsionalen elektrischen Impulsen, die die Zytostatika-Aufnahme in die Tumorzelle erhöhen, kombiniert. Etwa 10% aller metastasierten Tumorpatienten entwickeln Hautmetastasen. Diese stellen in der palliativen Situation trotz effektiver neuer medikamentöser systemischer Therapieverfahren wie z.B. Immun-Checkpoint-Inhibitoren eine klinische Herausforderung dar. Für die Patienten sind Hautmetastasen durch sichtbaren Progress der Erkrankung psychisch belastend und gehen häufig mit Symptomen wie Juckreiz, Schmerzen, Blutungen und Geruchsbildung einher. Die ECT kann bei richtiger Indikationsstellung das Armamentarium des Onkologen sinnvoll ergänzen. Wir stellen hier eine Übersicht über Durchführung und den möglichen Einsatz der ECT bei kutanen und subkutanen Metastasen dar.

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Mit der neuen 4.500 Anti-Xa I.E. Fertigspritze (inno-hep^®, Tinzaparin) vervollständigt LEO Pharma sein Portfolio für die Therapie und Prophylaxe von Thrombosen. Damit steht Tinzaparin erstmals auch als Fertigspritze in der Dosierung von 4.500 Anti-Xa I.E./ml zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) zur Verfügung. Das niedermolekulare Heparin wird bei hohem VTE-Risiko 1x täglich angewendet, solange das VTE-Risiko besteht. Es ist indiziert bei erwachsenen chirurgischen Patienten sowie bei Erwachsenen mit internistischen Erkrankungen, die immobilisiert sind. Bei leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung (KrCl ≥ 30 ml/min) kann Tinzaparin ohne Reduktion der Dosis und ohne regelmäßiges Monitoring der Anti-Xa-Spiegel eingesetzt werden. Die Fertigspritze mit patentiertem Sicherheitssystem und platzsparender Verpackung ist somit auch für Patienten geeignet, die aus dem Krankenhaus entlassen werden und die Thromboseprophylaxe selbständig zuhause anwenden (1).

Bei einem großen Teil onkologischer Patienten ist eine Heilung aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorstadiums nicht mehr möglich. Die palliativen Therapien können medikamentös konservative, interventionell endoskopische oder radiologische, aber auch radioonkologische und chirurgische Behandlungen beinhalten. Die chirurgischen Therapien können zwei unterschiedliche Ziele verfolgen: Erstens, die Behandlung tumorassoziierter Symptome und Komplikationen zur Verbesserung der Lebensqualität und Zweitens, die zytoreduktiven Verfahren, die zu einer Lebenszeitverlängerung der Patienten beitragen können. Im Vordergrund der chirurgischen Verfahrenswahl steht die Abwägung zwischen zu erwartendem Nutzen für Lebensqualität und Lebenszeitverlängerung und der Eingriff-spezifischen Morbidität und Mortalität, der Hospitalisierungs- und Rekonvaleszenzzeit.