Bildgebung | Beiträge ab Seite 5

Die Strahlentherapie spielt in den multimodalen Therapiekonzepten in allen Stadien des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) eine wichtige Rolle. Im Mittelpunkt stehen neben Bestrahlungen des Primarius und des Mediastinums (ggf. in Kombination mit Chemotherapie) vor allem die kraniale Radiotherapie, insbesondere die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung. Daneben ist die Strahlentherapie ein wichtiges Element der palliativen Symptomkontrolle. Laufende Forschungen zu hyperfraktioniert-akzelerierten Bestrahlungen sowie zur Aussparung des Hippocampus bei der Ganzhirnbestrahlung stellen wichtige Weiterentwicklungen bestehender Konzepte dar. Lebensqualitätsuntersuchungen erhalten im Zusammenhang mit der Therapieapplikation zunehmende Relevanz.

Tumoren der Lunge gehören zu den am häufigsten diagnostizierten Krebserkrankungen weltweit. Auch in Deutschland ist die Inzidenzrate für Lungenkrebs hoch: Deutschlandweit sind Lungen­tumoren unter den Männern nach dem Prostatakarzinom die zweithäufigste Tumor­entität, bei Frauen rangieren sie hinter dem Mammakarzinom und den Kolorektaltumoren auf dem 3. Platz. Das mittlere Erkrankungsalter bei Lungenkrebs liegt sowohl für Männer als auch für Frauen durchschnittlich bei etwa 69 Jahren. Dr. Sylvia Gütz, Leipzig, erläutert im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE Risikofaktoren, Diagnostik und verbesserte Überlebenschancen.

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Im Jahr 2016 lagen die Zahlen der Neuerkrankungen bei 58.780 (Prognose für 2020: 61.200) und die der Todesfälle bei 14.417. Hinsichtlich der Krebs­todesfälle lag das Prostatakarzinom in Deutschland beim Mann im Jahr 2016 an 2. Stelle hinter dem Bronchialkarzinom (1). Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 89% (1). Die Prävalenz ist höher als die Inzidenz, die Lebenszeit-Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt in Deutschland bei etwa 11% (1). Diagnostik und Therapie des nichtmetastasierten Prostatakarzinoms (nmPCa/M0CRPC) erfordern die Abwägung einer Vielzahl von tumor- und patientenbezogenen Faktoren, auf die hier im Folgenden eingegangen werden soll.

Über 7 Jahrzehnte war die alleinige Androgendeprivation (ADT) der Goldstandard für die Therapie des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC). Die Kombinationstherapien können als neuer Standard in der Therapie des mHSPC gesehen werden. Hierdurch ist eine deutliche Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) möglich. Zur Kombination mit der klassischen ADT stehen aktuell 3 Substanzen zur Verfügung: Das Taxan Docetaxel, der CYP17-Inhibitor Abirateron und das Zweitgenerations-Antiandrogen Apalutamid. Für den klinischen Alltag gilt es zu klären, inwieweit sich diese Kombinationstherapien in der Anwendung unterscheiden und welche Patientengruppe insbesondere von der jeweiligen Kombinationstherapie profitiert. Faktoren sind hierbei das Metastasierungsmuster, der Allgemeinzustand sowie das Alter. Liegt eine viszerale Metastasierung vor, so besteht gute Evidenz für den Einsatz von Docetaxel oder Abirateron. Apalutamid bietet das breiteste Einsatzspektrum. Letztlich ist die Empfehlung zur Kombinationstherapie immer eine individuelle Entscheidung, die mit dem Patienten unter Abwägung von Nutzen und Risiko besprochen werden muss.

Da die systemische Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (PCa) heutzutage i.d.R. sequenziell erfolgt, sollten Behandlungsoptionen früher Stadien die Wirksamkeit nachfolgender Therapien nicht kompromittieren. Unter antihormonellen Wirkstoffen kann es jedoch zur Entstehung von Resistenzen – z.B. Veränderungen am Androgenrezeptor (AR) – kommen, welche die Wirksamkeit der aktuellen Therapie und ggf. auch die Wirksamkeit von Folgetherapien beeinträchtigen können (1). Um den möglichen Einfluss neuartiger Substanzen auf nachfolgende Therapielinien zu erforschen, werden in modernen PCa-Studien daher zunehmend gezielte Biomarker-Analysen durchgeführt und neue Endpunkte wie das progressionsfreie Überleben (PFS) über 2 Therapielinien (PFS2) unter­sucht. Beispiele hierfür sind die TITAN-Studie zu Apalutamid beim metastasierten hormonsensitiven PCa (mHSPC) sowie die SPARTAN-Studie zu Apalutamid beim nichtmetastasierten kastrationsresistenten PCa (M0CRPC) mit hohem Metastasierungsrisiko (d.h. PSA-Verdopplungszeit ≤ 10 Monate) (2, 3).

Durch Messung der zirkulierenden Tumorzellen (CTCs) kann das Ansprechen auf die Behandlung und die Prognose bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs (mBC) vorausgesagt werden. Die CTCs sind mit der Gesamtüberlebenszeit von Patientinnen mit mBC assoziiert, so das Ergebnis einer auf dem SABCS-Meeting präsentierten Meta-analyse. „Angesichts der wachsenden Zahl von Behandlungsoptionen, die Patientinnen mit mBC zur Verfügung stehen, wird die Fähigkeit, das Ansprechen auf eine Behandlung schnell vorherzusagen und zu überwachen, für die Therapieentscheidung maßgeblich sein“, sagte Prof. Dr. Wolfgang Janni, Ulm. „Das Ansprechen auf eine Brustkrebsbehandlung wird normalerweise durch konventionelle Bildgebung überwacht, aber diese Methode benötigt je nach Subtyp ca. 3 Monate, bevor Veränderungen erkannt werden können“, erklärte Janni. In dieser Studie wurde evaluiert, ob CTCs, die vom Primärtumor in den Blutkreislauf abgegeben werden, das Potenzial haben, das Gesamtüberleben (OS) vorherzusagen. Weltweit gepoolte Datensätze von Studien mit 4.079 Patientinnen mit mBC wurden analysiert, die per CellSearch-Test einer Erst- und Folgemessung der CTCs unterzogen wurden (1).

Obwohl neuroendokrine Tumoren (NET) zu den seltenen Erkrankungen zählen, nehmen die Fälle der Neuerkrankungen in den letzten Jahren immer mehr zu. Im Rahmen einer digitalen Pressekonferenz nannte Prof. Dr. Markus Essler, Bonn, die NETTER-1-Studie als wegweisend für die Nuklearmedizin und die Behandlung neuroendokriner Tumoren. In dieser Studie konnte die Wirksamkeit der Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie (PRRT) mit 177Lu-Dotatate (Lutathera^®) bei Patienten mit gut differenzierten (G1 und G2) gastroenteropankreatischen (GEP-)NET erstmalig gezeigt werden.

Die Prognose sowohl des Plattenepithel- als auch des Adenokarzinoms des Ösophagus ist – wie bei anderen malignen Tumoren auch – stark vom jeweiligen Tumorstadium abhängig. Therapie der Wahl ist die chirurgische Ösophagus­resektion mit oder ohne vorgeschaltete neoadjuvante (Radio-)chemotherapie (RCT) bzw. bei Plattenepithelkarzinomen als Alternative zur chirurgischen Therapie die definitive RCT. Aufgrund der schlechten Prognose dieser Karzinome und einer hohen Morbidität und Mortalität der chirurgischen Therapie stehen die frühzeitige Diagnostik und eine entsprechende endoskopische Therapie mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) bzw. endoskopischer Submukosa-Dissektion (ESD) von Frühkarzinomen bzw. deren Vorstufen im Mittelpunkt des folgenden Beitrags.

Die chronische Pankreatitis (cP) ist ein anerkannter Risikofaktor für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms (PDAC). Die Inzidenz der cP beträgt ca. 5-12/100.000. EIn PDAC bei cP-Patienten zu detektieren, stellt häufig eine große diagnostische Herausforderung dar. Man unterscheidet die erworbene und die hereditäre cP. Ein höheres relatives Risiko für die Entwicklung eines PDAC besteht insbesondere bei der hereditären Form. Daher sollte man hinsichtlich Tumorvorsorge ein besonderes Augenmerk auf diese Patientenpopulation richten. Der CME-Artikel geht auf Ko-Risikofaktoren, genetische Disposition, Differentialdiagnostik und Therapie der cP ein.

Diffus großzellige B-Zell-Lymphome (DLBCL) treten bei älteren Patienten überproportional häufig auf. Aufgrund der sich ändernden Altersstruktur in Deutschland muss daher in Zukunft mit immer mehr älteren Patienten mit aggressiven Lymphomen gerechnet werden. Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste Leukämie des Erwachsenen in Deutschland und durch einen sehr heterogenen Verlauf gekennzeichnet. Während manche Patienten zeitlebens keine Therapie benötigen und eine normale Lebenserwartung haben, sind schwere Verläufe auch 2020 eine große Herausforderung. Der vorliegende CME-Beitrag fasst beide B-Zell-Lymphome zusammen.

Mit seiner über die letzten Jahrzehnte kontinuierlich steigenden Inzidenz und weiterhin schlechten Prognose nimmt das Pankreaskarzinom eine Sonderstellung innerhalb der gastrointestinalen Tumoren ein. Ein anerkannter Risikofaktor für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms ist die chronische Pankreatitis (cP). Im klinischen Alltag stellt die Detektion eines Pankreaskarzinoms bei cP-Patienten jedoch häufig eine große diagnostische Herausforderung dar. Differenziert werden muss zwischen einer erworbenen und einer hereditären Pankreatitis, da bei letzterer ein höheres relatives Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms besteht. Dieses Kollektiv sollte daher hinsichtlich der Tumorvorsorge besondere Beachtung finden.

Kolorektale Karzinome (CRC) sind eine der häufigsten Tumorentitäten in Deutschland. Häufig treten bei diesen Malignomen Lebermetastasen auf, die prognoserelevant sind. Die Leberteilresektion und damit komplette Entfernung der Metastasenlast führt zu einer deutlichen Prognoseverbesserung, ist jedoch nur bei ungefähr einem Viertel der Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen möglich (z.B. aufgrund der Metastasenverteilung oder der Masse an verbleibendem funktionellen Leberparenchym). Eine Hepatektomie mit nachfolgender Lebertransplantation galt aufgrund schlechter Ergebnisse in den 1990er Jahren lange Zeit als obsolet. Erst durch jüngste Studien aus Norwegen mit sehr guten Langzeitüberlebensdaten rückte die Entität der kolorektalen Lebermetastasen wieder in den Fokus der Transplantationsmedizin. Der vorliegende Artikel stellt die aktuellen Daten zum Thema zusammen.

Angiosarkome stellen aggressive, maligne Tumoren mesenchymalen Ursprungs dar, welche mit einem Anteil von 2% zu den Weichteilsarkomen gezählt werden (1). Trotz der häufigen Lokalisation im Kopf-Hals-Bereich, der Mamma und an den Extremitäten können Angiosarkome an jeder Körperstelle auftreten (2). Eine Klassifizierung der Angio-sarkome in verschiedene Subgruppen bedingt ein breites klinisches, sowie histopathologisches Spektrum (3, 4). Therapieerfolge sind aufgrund der inter- und intratumoralen Heterogenität der Angiosarkome beschränkt. Nach aktuellem Forschungsstand liegen somit keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen für die Behandlung von Angiosarkomen vor, radikale R0-Resektion und adjuvante Strahlentherapie stellen die Standardtherapie dar (5). Die Tendenz zum Tumorrezidiv und zur Metastasierung limitieren jedoch langfristige Therapieerfolge (6).

Knochensarkome weisen eine Häufigkeit von 0,2% aller malignen Tumoren auf und gehören damit zu den seltenen Erkrankungen (1). Das Osteosarkom zählt mit ca. 200 Fällen pro Jahr in Deutschland zu den häufigsten Knochentumoren, gefolgt von den Chondrosarkomen und Ewing-Sarkomen. Trotz zunehmender moderner Prothesen, die beispielsweise durch eine Modifikation der Oberflächenbeschaffenheit der bakteriellen Biofilmbildung entgegenwirken (2), besteht immer noch ein lebenslanges Infektionsrisiko. Daher haben biologische Rekonstruktionen bei Knochentumoren immer noch einen hohen Stellenwert. Im Folgenden sollen an verschiedenen Operationsmethoden und Patientenfällen die Möglichkeiten der biologischen und Extremitäten-erhaltenden Rekonstruktionen bei Knochentumoren/Sarkomen beschrieben werden. Bei den Rekonstruktionen werden meistens als Autograft vaskularisierte Fibula und vaskularisierter Beckenkamm verwendet. Speziell bei Osteosarkomen im Bereich des proximalen Kniegelenks und am proximalen Humerus werden respektive Borggreve-Umkehrplastiken (3) und die Operationstechnik nach W. W. Winkelmann (Clavicula pro Humero) (4) eingesetzt.

 

Knochen- und Weichgewebssarkome sind seltene, maligne Tumoren mesenchymalen Ursprungs, die überwiegend dem Stütz- und Bindegewebe entstammen. Etwa 50% der Patienten mit Sarkomen erfahren ein lokales Tumorrezidiv oder Metastasen und ca. 30% der Patienten versterben innerhalb der ersten 10 Jahre nach Diagnosestellung. Diagnostische und therapeutische Entscheidung basieren zunehmend auf molekulargenetischen Untersuchungen des jeweiligen ­Tumors. Sarkome umfassen eine Vielzahl an histologischen Subtypen und zeigen auf molekularer Ebene eine hohe Diversität. Durch Apoptose und Nekrose von Zellen gelangt freie, fragmentierte DNA (cfDNA) in die periphere Zirkulation. Ein Bruchteil davon stammt aus Tumorzellen und besteht aus tumorspezifischer DNA (ctDNA), die im Sinne einer Liquid Biopsy für die genomische Analyse von Sarkomen verwendet werden kann. Die Heterogenität und Diversität somatischer Veränderungen bei Sarkomen stellt jedoch eine Herausforderung für Nachweisverfahren dar. Wir stellen in dieser Übersicht daher das analytische Potenzial von Liquid Biopsies bei Sarkomen dar mit besonderem Fokus auf die technologischen Herausforderungen an die Analyseverfahren und klinische Ansätze in Diagnostik und Therapie.

Das Ovarialkarzinom ist der weltweit siebthäufigste Tumor bei Frauen und tritt bevorzugt in der Postmenopause auf. Die Erkrankung ist durch hohe Inzidenz und Letalität gekennzeichnet, da sie infolge fehlender spezifischer Symptome bei der Mehrzahl der Patientinnen erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert wird. Hinsichtlich Diagnostik und Therapie stellt das Ovarialkarzinom entsprechend nach wie vor eine Herausforderung dar. In einem Interview mit Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt, Hamburg, wurden die Behandlungsoptionen und insbesondere die Neuerungen in der aktualisierten Fassung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ erörtert.

Die Verdachtsdiagnose eines Nebennierenrindenkarzinoms aus der Vielzahl unterschiedlicher Nebennierentumoren beruht allein auf den Ergebnissen aus Eigen- und Familienanamnese, genetischen Untersuchungen, Hormonanalysen im Blut und Urin sowie denen verschiedener bildgebender Verfahren. Die präoperative, histologische Sicherung der Verdachtsdiagnose durch Punktion des Tumors ist in den meisten Fällen kontraindiziert. So wird die Operations­indikation allein aufgrund des Verdachts eines malignen Nebennierentumors gestellt und das operative Vorgehen sollte neben patientenspezifischen Faktoren besonders die Probleme möglicher intraoperativer Tumorzellverschleppung und klinisch unentdeckter Lymphknotenmetastasen berücksichtigen. Diese Übersichtsarbeit fasst die Besonderheiten der Diagnostik maligner Nebennierentumoren, das individuell anzupassende chirurgische Vorgehen und die notwendigen konservativen perioperativen Maßnahmen der Behandlung zusammen und stellt Fälle von Patien­ten mit malignen Nebennierentumoren vor, die einer spezifischen Herangehensweise bedurften.

Im Rahmen des Annual Meetings der American Society of Hematology (ASH 2019) und des Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2020) diskutierten Experten die aktuellen Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) und die vorherigen MM-Thesen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG). Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten und der auf dem ASH/EHA präsentierten Daten sowie der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu Diagnostik, Behandlung und Kontrolle von MM-Patienten zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.

Bedingt durch die Corona-Pandemie fand „Onkologie VirtuOS“ von Roche ebenso wie der ASCO-Kongress als rein virtuelles Seminar statt. Vom 01. bis 03.06.2020 diskutierten Experten die wichtigsten Sessions der ASCO^® 2020 Annual Meeting Videos, die Sie in unserer Infothek unter www.med4u.org/17245 weiterhin ansehen können. JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Arthur Gerl, München, über personalisierte Medizin und seltene Tumoren wie das CUP-Syndrom.