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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
23. Februar 2021
Seite 1/4

Nicht-metastasiertes Prostatakarzinom: Diagnostik und Therapie

M. Fröhner, A.-K. Sünder, Klinik für Urologie, Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, Chemnitz.
Das Prostatakarzinom ist in Deutschland der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Im Jahr 2016 lagen die Zahlen der Neuerkrankungen bei 58.780 (Prognose für 2020: 61.200) und die der Todesfälle bei 14.417. Hinsichtlich der Krebs­todesfälle lag das Prostatakarzinom in Deutschland beim Mann im Jahr 2016 an 2. Stelle hinter dem Bronchialkarzinom (1). Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 89% (1). Die Prävalenz ist höher als die Inzidenz, die Lebenszeit-Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt in Deutschland bei etwa 11% (1). Diagnostik und Therapie des nichtmetastasierten Prostatakarzinoms (nmPCa/M0CRPC) erfordern die Abwägung einer Vielzahl von tumor- und patientenbezogenen Faktoren, auf die hier im Folgenden eingegangen werden soll.
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Früherkennung

Früherkennung und Behandlung des Prostatakarzinoms sind Gegenstand von Kontroversen. Es handelt sich um einen sehr häufigen Tumor des höheren Lebensalters, der oft auch unbehandelt nur langsam fortschreitet. Das Prostatakarzinom ist durch die rektale Tastuntersuchung der Prostata und die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Serum einer Früherkennung zugänglich und durch ein Arsenal an Therapieoptionen mit unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil im Frühstadium heilbar. Allen Therapien ist jedoch ein unterschiedlich starker negativer Einfluss auf die Lebensqualität, v.a.die Sexualfunktion und die Harnkontinenz, eigen. Die von den gesetzlichen Krankenkassen übernommene Früherkennungsuntersuchung umfasst neben der Anamnese die Tastuntersuchung der Prostata durch den Enddarm. Hier können Konsis­tenzvermehrungen (bis zu holzharter knotiger Konsistenz), Konsistenzunterschiede oder Asymmetrien ein Prostatakarzinom anzeigen. Die Beurteilung des Prostatatastbefundes ist Untersucher-abhängig. Auch ist die verfügbare Evidenz für einen Nutzen der rektalen Tastuntersuchung zur Tumorfrüh­erkennung gering. Daher wird in der im Jahr 2021 erscheinenden neuen Version der zuletzt 2018 aktualisierten S3-Leitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie (2) die Empfehlung für die rektale Tastuntersuchung möglicherweise auf den niedrigen „kann”-Empfehlungsgrad herabgestuft werden. Diese Änderung war nicht unumstritten, da es gelegentlich, wenn auch nicht sehr häufig, tastbare Tumoren gibt, die sich der Früherkennung durch PSA-Bestimmung entziehen (Abb. 1).
 
Abb. 1: Multiparametrisches MRT eines ausschließlich durch rektale Tastuntersuchung im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung (PSA 0,98 ng/ml, normal: < 4) aufgefallenen Prostatakarzinoms bei einem 76-jährigen Patienten. A) Markierung des Tumors zur gezielten Biopsie, B) Axiale T2-gewichtete Aufnahme der Prostata (dünne Linie) mit einer Prostate-Imaging-Reporting-and-Data-System-(PIRADS)-5-Läsion (kräftige Linie). Tumorstadium im Prostatektomiepräparat: pT3apN0, Gleason-Score 7a (mit freundlicher Genehmigung durch Herrn René Fuchs, Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Chemnitz).
Abb. 1: Multiparametrisches MRT eines ausschließlich durch rektale Tastuntersuchung im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung (PSA 0,98 ng/ml, normal: < 4) aufgefallenen Prostatakarzinoms bei einem 76-jährigen Patienten. A) Markierung des Tumors zur gezielten Biopsie, B) Axiale T2-gewichtete Aufnahme der Prostata (dünne Linie) mit einer Prostate-Imaging-Reporting-and-Data-System-(PIRADS)-5-Läsion (kräftige Linie). Tumorstadium im Prostatektomiepräparat: pT3apN0, Gleason-Score 7a (mit freundlicher Genehmigung durch Herrn René Fuchs, Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Chemnitz).

Anders ist die Situation bei der Bestimmung des PSA-Wertes, der zum Zwecke der Früherkennung jedoch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Sie gilt als Standard bei Männern ab dem 45. Lebensjahr, die eine Früherkennungsuntersuchung wünschen (2). Eine PSA-basierte Früh­erkennung kann die Zahl der Prostatakarzinom-Todesfälle senken. Daran bestehen trotz heterogener Studienqualität wenig Zweifel (2). Umstritten ist aber, ob mögliche Nachteile von Früherkennungsuntersuchungen (Überdiagnose und Überbehandlung mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität) ihrem Nutzen angemessen sind oder aber die Reduktion der Sterblichkeit aufwiegen oder sogar überwiegen (2).

Indikation zur Prostatabiopsie

Eine Prostatabiopsie ist indiziert, wenn entweder ein tumorverdächtiger Tastbefund, ein erhöhter PSA-Wert (nach Kontrolle, Grenzwert 4 ng/ml) oder ein auffälliger PSA-Anstieg vorliegt (2). Dabei ist für einen auffälligen PSA-Anstieg kein allgemein akzeptierter Grenzwert definiert (2). Zunehmend wird die transrektale ultraschallgestützte Prostatabiopsie durch die Magnetresonanztomographie (MRT)-Ultraschall-­fusionierte Biopsie, häufig zur Infektionsvermeidung komplett perineal durchgeführt, abgelöst. Bei der Konsensuskonferenz zur Aktualisierung der S3-Leitlinie im Dezember 2020 wurde bei der Primärbiopsie die MRT-Ultraschall-fusionierte Biopsie von einer „kann”- zu einer „sollte”-Empfehlung heraufgestuft. Bei der Zweitbiopsie (im Falle fortbestehenden Tumorverdachts nach negativer, nicht MRT-Ultraschall-fusionierter Erstbiopsie) wird die MRT-Ultraschall-fusionierte Prostatabiopsie in Zukunft wahrscheinlich Standard sein („soll”-Empfehlung).

Risikostratifizierung

Prostatakarzinome werden in Risikogruppen unterteilt. Wichtige Parameter sind dabei der Gleason-Score (der wichtigste prognostische Faktor), das mittels Tastuntersuchung bestimmte lokale Tumorstadium, der PSA-Wert, die Zahl der tumorbefallenen Biopsiezylinder und der Anteil des Tumorgewebes in den Biopsiezylindern (2). Patienten mit niedrigem Progressionsrisiko (PSA bis 10 ng/ml, Biopsie-Gleason-Score 6, klinisches Tumorstadium max. T2a, Tumor in max. 2 von 10-12 entnommenen Biopsiezylindern, max. 50% Tumor­anteil in einem Biopsiezylinder) können zunächst aktiv überwacht werden (2). Unter einer aktiven Überwachung wird eine kurativ intendierte Therapie verstanden, die mit Hilfe regelmäßiger Tast- und PSA-Untersuchungen und jährlichen (mittlerweile meistens MRT-Ultraschall-fusionierter) Kontrollbiopsien eine mögliche Progression so frühzeitig erkennen möchte, dass eine kurative Therapie zu diesem Zeitpunkt noch aussichtsreich ist. Demgegenüber wird unter „watchful waiting“ eine palliativ intendierte Therapie verstanden, bei der bei auftretender Tumorsymptomatik nicht-kurative Maßnahmen (Hormontherapie, palliative Resektion, Harnableitung, Schmerztherapie) eingeleitet werden (2). In der Praxis gibt es auch Übergangsformen zwischen diesen beiden primär zunächst konservativen Therapiestrategien. Patienten, die primär aktiv überwacht wurden, können nach langjährig stabilem Verlauf der Erkrankung in eine Watchful-waiting-Strategie wechseln. Ebenso möglich ist, ältere Patienten mit Begleiterkrankungen, die zunächst ein watchful waiting wählten, im Falle eines frühen Tumorprogresses einer kurativ intendierten Strahlentherapie (selten einer radikalen Prostatektomie) zuzuführen.

 

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