Strahlentherapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms – Indikation und Verträglichkeit
F. M. Troschel, H. T. Eich, Klinik für Strahlentherapie – Radioonkologie, Universitätsklinikum Münster
Die Strahlentherapie spielt in den multimodalen Therapiekonzepten in allen Stadien des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) eine wichtige Rolle. Im Mittelpunkt stehen neben Bestrahlungen des Primarius und des Mediastinums (ggf. in Kombination mit Chemotherapie) vor allem die kraniale Radiotherapie, insbesondere die prophylaktische Ganzhirnbestrahlung. Daneben ist die Strahlentherapie ein wichtiges Element der palliativen Symptomkontrolle. Laufende Forschungen zu hyperfraktioniert-akzelerierten Bestrahlungen sowie zur Aussparung des Hippocampus bei der Ganzhirnbestrahlung stellen wichtige Weiterentwicklungen bestehender Konzepte dar. Lebensqualitätsuntersuchungen erhalten im Zusammenhang mit der Therapieapplikation zunehmende Relevanz.
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Strahlentherapie des SCLC
SCLC machen insgesamt knapp 15% aller Lungenkrebserkrankungen aus (1). Die Erkrankung ist im Vergleich zum nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) mit einer wesentlich schlechteren Prognose verbunden und führt unbehandelt innerhalb weniger Monate zum Tod (2). Eine adäquate Therapie kann die Überlebenszeit jedoch substanziell verlängern und ist in seltenen Fällen auch kurativ.
Die Strahlentherapie als Teil multimodaler Therapiekonzepte spielt in allen Erkrankungsstadien eine wichtige Rolle. Tatsächlich erfolgte die Einteilung der kleinzelligen Lungenkarzinome in „limited“ und „extensive“ disease, die heute noch gebräuchlich ist, auf Basis strahlentherapeutischer Feldeinstellung: die Erkrankung im limited disease-Stadium ließe sich in ein Bestrahlungsfeld vollständig einfassen.
Im Folgenden wird für die verschiedenen Indikationen die Rolle der Strahlentherapie und ihre Verträglichkeit beim SCLC kurz dargestellt. Eine Übersicht findet sich in Tabelle 1. Die Verträglichkeit der Bestrahlungen wird standardmäßig nach den common toxicity criteria (CTC) der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) beschrieben.
Tab. 1: Indikationen der Strahlentherapie beim SCLC.
Very limited disease: Postoperative Mediastinalbestrahlung
Indikation
Der Einsatz postoperativer Mediastinalbestrahlung orientiert sich am chirurgischen Operationsergebnis: Zeigt sich postoperativ eine pN2-Situation, so resultiert eine mediastinale Nachbestrahlung in einer Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS). Liegt jedoch eine pN0-Situation vor, so ist das OS bei Mediastinalbestrahlung gegenüber der nicht-bestrahlten Gruppe sogar vermindert (3). Bei pN1-Situationen zeigte sich kein signifikanter Unterschied, weswegen hier eine klare Empfehlung auch in den deutschen Leitlinien aussteht (4). Die Empfehlung zur postoperativen Radiotherapie bei R+-Resektion leitet sich mangels Studien beim SCLC aus Erkenntnissen zum NSCLC her (5).
Technik und Dosis
Die Volumendefinition erfolgt hier mediastinal ebenfalls analog zum NSCLC (6). Die Dosierung beträgt meist zwischen 50 und 60 Gy (4). Die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) findet zunehmend Verwendung, auch wenn 3D-konformale Pläne ebenfalls eingesetzt werden können (7).
Verträglichkeit
Die Toxizität der Mediastinalbestrahlung muss ebenfalls anhand der postoperativen Radiotherapie beim NSCLC evaluiert werden, sollte jedoch bei vergleichbaren chirurgischen Vortherapien wenig abweichen. Hier zeigte sich eine sehr geringe Rate von Bestrahlungsabbrüchen. Die Haupttoxizität stellte bei einem Drittel der Patienten eine Ösophagitis Grad II nach EORTC dar; höhergradige Nebenwirkungen der Grade IV oder V zeigten sich nicht (8). Auch spezifische Analysen zu kardialen und pulmonalen Nebenwirkungen und allgemeine Lebensqualitätsfragebögen erbrachten keinerlei signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne adjuvante Mediastinalbestrahlung (9). Somit scheint die adjuvante Mediastinalbestrahlung – moderne Technik und normofraktionierte Bestrahlungsdosen vorausgesetzt – gut verträglich zu sein.
