JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Juli 2020
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PSMA-radioguided surgery beim lokalisierten lymphonodalen Prostatakarzinom-Rezidiv

C. Pickl, S. Denzinger, M. Burger, R. Mayr, Klinik für Urologie der Universität Regensburg, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg.

Mit etwa 58.800 Neuerkrankungen jährlich in Deutschland stellt das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung des Mannes dar (1). Nach einer kurativen Therapie des Prostatakarzinoms (radikale Prostatektomie (RPE), perkutane Radiatio oder Brachytherapie) kommt es im Verlauf bei bis zu 50% der betroffenen Patienten zu einem Wiederauftreten der Grunderkrankung (2). Die frühzeitige Erkennung und präzise Lokalisation eines Tumorrezidivs können die weitere Therapieplanung entscheidend beeinflussen. In den letzten Jahren hat sich die PSMA (Prostataspezifisches Membran-Antigen)-Positronenemissionstomographie (PET)/Computertomographie (CT) zur Detektion kleinster Tumorrezidive, auch bei PSA (Prostataspezifisches Antigen)-Werten < 0,5 ng/ml, etabliert.

Trotz der frühzeitigen und präzisen Detektion mittels PSMA-PET/CT stellt die operative Ortung und Resektion kleinster Lymphknotenmetastasen jedoch oftmals eine große Herausforderung dar. Zum einen ist die Gewebepräparation aufgrund fibrotischer Veränderungen durch vorangegangene Operationen und Bestrahlung erschwert, zum anderen sind die Weichteilmetastasen oft atypisch (z.B. pararektal, Abb. 1A/B) gelegen.

An der Technischen Universität in München wurde die PSMA-gestützte Lymphknotenexstirpation etabliert und eine konsekutive Patientenserie mit 121 Patienten veröffentlicht (3-5).

Abb. 1 A-B: 59-jähriger Patient mit einem biochemischen Rezidiv nach robotisch-assistierter radikaler Prostatektomie (pT2c, pN0 (0/21), L0, V0, R0, Gleason-Score 7b): Das axiale CT zeigt einen kleinen ca. 4 mm messenden Lymphknoten pararektal links (A, roter Pfeil), während die axiale fusionierte PSMA-PET/CT an derselben Stelle eine intensive fokale Anreicherung zeigt und somit hochgradig metastasensuspekt ist.

Anhand der PSMA-PET/CT werden geeignete Patienten für die PSMA-gestützte Lymphknotenexstirpation identifiziert. Prinzipiell handelt es sich bei dieser Therapieform um einen individuellen Heilversuch, sodass der Patient dementsprechend informiert und aufgeklärt werden muss. Am Tag vor der Operation erfolgt die Markierung mittels intravenöser Injektion eines schwach radioaktiv markierten 99mTc-PSMA-Liganden (6). Nach Applikation des radioaktiv markierten PSMA-Liganden wird eine Single-Photon-Emissionstomographie-CT (SPECT) durchgeführt, um die Radionuklidaufnahme des Tumorrezidivs zu überprüfen. Dieses kann am Folgetag bildmorphologisch und mittels mobiler Gammasonde verifiziert, aufgesucht und schließlich reseziert werden (3, 6). Die entnommenen Lymphknoten werden ex vivo mit der Gammasonde überprüft (Abb. 2A/B), sodass eine erfolgreiche Metastasenresektion bestätigt werden kann. Neben der gezielten sondengestützten Lymphadenektomie werden auch die umgebenden pelvinen Lymphknoten entnommen, extrakorporal mit der Gammasonde überprüft und zur histologischen Aufarbeitung verschickt (Abb. 2C).

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