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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
26. März 2021
Seite 1/3

Metastasiertes Mammakarzinom: Molekulare Diagnostik und Aspekte der Nachsorge

Interview mit Prof. Dr. med. Christian Jackisch, Sana Klinikum Offenbach.
In den vergangenen Jahren wurde durch die exakte histopathologische Klassifizierung und die Etablierung der genetischen Signaturen nach C. Perou im Jahr 2000 ein Wandel in den therapeutischen Entscheidungen beim Mammakarzinom erreicht. Ziel der modernen Behandlung des Mammakarzinoms ist weiterhin, eine genaue Analyse des Tumors mit verschiedenen Parametern zu etablieren, um geeignete Empfehlungen aussprechen zu können, die sich in der adjuvanten Situation an dem individuellen Rückfallrisiko der Patientin orientieren. Idealerweise sollten zertifizierte Brustkrebszentren der primäre Anlaufpunkt für erkrankte Patientinnen sein, da hier umfassende Diagnostik- und Therapiekonzepte sowie individuelle Strategien unter Einschluss aller Fachdisziplinen in interdisziplinären Tumorboards angeboten werden. Prof. Dr. Christian Jackisch, Offenbach, erläutert u.a. die Bedeutung von interdisziplinären Tumorboards in Brustkrebszentren sowie die onkologische Nachsorgeleistung nach einer Brustkrebstherapie, die den individuellen Bedürfnissen angepasst werden muss und auch die psychosozialen und beruflich-rehabilitativen Aspekte berücksichtigen sollte.
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Prof. Dr. Christian Jackisch
Prof. Dr. Christian Jackisch
Welche Bedeutung hat die molekulare Diagnostik beim metastasierten Mammakarzinom? Bei welchen Patientinnen wird die molekulare Diagnostik angestoßen?

Es sollte gute klinische Praxis sein, dass eine neu aufgetretene Metas­tase möglichst minimal-invasiv einer histologischen Sicherung zugeführt wird, einerseits, um die Dignität zu klären und andererseits, um die therapierelevanten aktuellen prädiktiv und prognostisch relevanten Faktoren zu bestimmen. Patientinnen mit einem hochproliferativen Karzinom entwickeln häufiger Metastasen. Das sind vornehmlich die triple-negativen Karzinome, aber auch HER2/neu-positive Karzinome haben diese Eigenschaften. Das eigentliche ­Chamäleon aber sind die Luminal B-Karzinome, die, obwohl sie Hormonrezeptor-positiv sind, durchaus ein erhöhtes Rückfallrisiko in sich bergen können. Wenn sich eine Patientin mit einem triple-negativen Mammakarzinom zur Erstlinientherapie-Planung in der metastasierten Situation vorstellt, sollte geklärt werden, ob eine BRCA1-­Mutation und/oder eine PD-L1-Expression vorliegen – das nennen wir eine Reflextestung, die heute reflexartig ohne großes Nachfragen durchgeführt werden sollte, da diese Informationen therapierelevant sind.

Obwohl die Leitlinien empfehlen, dass bei jeder Patientin mit einem triple-negativen Karzinom unter 60 Jahren eine Keimbahnanalyse zum Nachweis einer gBRCA1/2-Mutation durchgeführt werden sollte, erfolgt das leider immer noch in weniger als 50% der Fälle in der Routineversorgung.  

Personalisierte Therapieansätze für das Mammakarzinom fokussierten sich bisher nur auf Hormon- oder HER2-Rezeptoren und damit gegen Zielstrukturen, die mittels klassischer Immunhistochemie nachweisbar sind. Neue Therapieoptionen erfordern nun zunehmend den Nachweis von Veränderungen im Tumorgenom mittels molekularbiologischer Techniken. Klinisch relevante Mutationen liegen bei 42% der Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs vor. Die Testung auf BRCA1/2 bei Hormonrezeptor-positiven Patientinnen, die Analyse auf PIK3CA-Mutation und optional NTRK (Neurotrophe-Tyrosin-Rezeptor-Kinasen) sind für das metastasierte Mammakarzinom bereits in den Leitlinien verankert. Die Zulassungen von weiteren Substanzen mit molekularpathologisch nachzuweisenden Biomarkern werden erwartet.

Für den Nachweis stehen PCR-basierte Einzelgentests und die massive Parallelsequenzierung mittels Next Generation Sequencing (NGS) zur Verfügung. Während Einzelgentests sich nur für die Suche nach bekannten Mutationen in definierten Hotspots einzelner Gene eignen, können mittels NGS-Testung Mutationen in mehreren therapierelevanten Genen bis hin zum Gesamtgenom gleichzeitig erfasst werden. Dadurch wird eine umfassende Analyse der Tumorbiologie und eine vorausschauende Behandlungsplanung auch mit Blick auf weitere Therapie-linien ermöglicht.

Es muss also vorab geklärt werden: Bei welcher Patientin ist eine Einzelgentestung oder ein NGS erforderlich? Die Ergebnisse dieser Testungen müssen dann natürlich auch gelesen werden können.

Bieten hierzulande alle Brustkrebszentren molekulare Tumorboards an? Wie kann man sich die Schritte bzw. Vorgehensweise in einem Tumorboard vorstellen?

Die Einrichtung von interdisziplinären Tumorboards ist eine der wichtigsten Errungenschaften der zertifizierten Brustzentren in Deutschland. Diese sind immer interdisziplinär mit einem Pathologen, dem Operateur, einem Strahlentherapeuten sowie einem die Systemtherapie beherrschenden Therapeuten, z.B. ein Gynäko-Onkologe oder ein Hämato-Onkologe. Im Tumorboard werden somit die Behandlungsstrategien einer Patientin besprochen. Wir entscheiden dabei von vorneherein gemeinsam, ob eine primäre Operation oder Chemotherapie erfolgen soll und ob ggf. eine weitere Diagnostik sinnvoll ist, bevor wir die Therapie planen. Auf diese Weise wird eine sichere Therapie gewährleistet. Dazu gibt es ein Tumorprotokoll, das dann ein bindender konsensualer Entschluss ist. Idealerweise wird in diesem Protokoll die Standardtherapie oder, wenn möglich, eine klinische Studie angeboten.

In einem molekularen Tumorboard – das ist genau das gleiche Setting unter Hinzunahme von in der molekularen Diagnostik und Therapie besonders versierten Kolleginnen und Kollegen – wird dann über die Ergebnisse der oben beschriebenen molekulargenetischen Testung diskutiert. Bei einer primären Erkrankung braucht man in der adjuvanten Situation kein molekulares Tumorboard. In einer metastasierten Situation mit molekulargenetischen Veränderungen werden jedoch ein Bioinformatiker, ein Genetiker und ein Pathologe benötigt, die die Wertigkeit der erhobenen Befunde unter therapierelevanten Aspekten einordnen können.

Der nächste Schritt der molekularen Testung wird die sog. Tumor-agnostische Testung sein. Agnostisch heißt „nicht wissen, woher es kommt“. Das bedeutet: Die jeweilige Entität – z.B. Brustkrebs, ein Kolonkarzinom oder ein Melanom – wird gemäß Lehrbuch behandelt. Ist jedoch das Ergebnis einer genetischen Testung, z.B. eine Mutation in einem bestimmten Gen, vorhanden, wofür es auch eine Therapie gibt, ist es möglich, dass die Therapie des Kolonkarzinoms bei der Brustkrebs-Patientin angewandt wird, da es sich um die gleiche genetische Mutation handelt.

 
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