27. Januar 2020 Mammakarzinom: 4x AC + 12x Paclitaxel anstelle von 4x EC + 12x Paclitaxel

Zur Behandlung des Mammakarzinoms stehen üblicherweise folgende Chemotherapie-Regimes zur Verfügung:
 

• Cyclophosphamid/Methotrexat/5-Fluorouracil (CMF)
• 5-Fluorouracil/Doxorubicin/Cyclophosphamid (FAC)
• Doxorubicin/Cyclophosphamid (AC)
• Epirubicin/Cyclophosphamid (EC)

Früher behandelte man mit 6 Zyklen CMF oder 6 Zyklen FAC. Dann änderte man von 6 Zyklen FAC auf 6 Zyklen AC, ohne eine bedeutsame Änderung der Wirksamkeit dabei zu haben (1).
 
Eines der wichtigsten Schemata für das Mammakarzinom in Deutschland ist 4x EC, gefolgt von 12x Paclitaxel wöchentlich (2).
 
Aufgrund der Kardiotoxizität stellte man die Therapie von 6 Zyklen AC auf 6 Zyklen EC um. Wegen der hohen Wirksamkeit von Paclitaxel verwendet man derzeit in Deutschland 4x EC + 12x Paclitaxel wöchentlich. Alternativ könnten 4x AC, dann 12x Paclitaxel wöchentlich verabreicht werden, was in Deutschland jedoch selten der Fall ist (2). In Bezug auf die Knochenmarktoxizität ist 4x AC besser geeignet als 4x EC – ohne wesentliche Erhöhung der Kardiotoxizität.
 

Vergleich zwischen dem Regime mit Doxorubicin (AC) und Epirubicin (EC)
 
Doxorubicin und Epirubicin gehören zur Anthrazyklin-Gruppe. Grundsätzlich ist die Anthrazyklin-Therapie kardiotoxisch, weswegen es für Anthrazykline eine Maximaldosis gibt: Nach der Liste „Norm- und Maximaldosen Zytostatika Universitätsspital Basel“, die am 28.02.2018 veröffentlicht wurde, beträgt die Maximaldosis von Doxorubicin 450 mg/m², die Maximaldosis von Epirubicin 900 mg/m² (3).
 
Zum Vergleich zwischen Doxorubicin und Epirubicin im Hinblick auf die Kardiotoxizität kann man den Prozentsatz der kumulativen Dosis durch die Maximaldosis bestimmen. Die Kardiotoxizität von Anthrazyklinen hängt von der kumulativen Dosis ab (Tab. 1).
 

Tab. 1: Kardiotoxizität von Anthrazyklinen in Abhängigkeit von der kumulativen Dosis.

 
In Bezug auf die Kardiotoxizität (60% vs. 80%) zeigt sich EC nach 6 Zyklen als deutlich günstiger als AC, weil der logarithmische Graph der Kardiotoxizität in diesem Spektrum in der Kurve nach weit oben verläuft (4). Bei 4 Zyklen gibt es hinsichtlich der Kardiotoxizität (40-53%) keinen Unterschied zwischen EC und AC, weil der logarithmische Graph der Kardiotoxizität in diesem Spektrum ziemlich flach verläuft (Abb. 1) (4).
 
Bei Epirubicin 90 mg/m² (pro Zyklus) besteht mehr Knochenmarktoxizität als bei Doxorubicin 60 mg/m², und mehr Patientinnen benötigen die Gabe von G-CSF und bleiben länger hospitalisiert mit höheren stationären Kosten (5).
 

Abb. 1: Wahrscheinlichkeit einer Doxorubicin-induzierten Herzinsuffizienz in -Abhängigkeit von der kumulativen Doxorubicin-Dosis (mod. nach (6)).

 

Polyneuropathische Beschwerden bei Z.n. Paclitaxel-haltiger Chemotherapie
 
Nach der Paclitaxel-Therapie treten häufig polyneuropathische (PNP) Symptome auf, erfahrungsgemäß erleben wir in Rehakliniken langfristige PNP-Beschwerden bis hin zu Gleichgewichtsstörungen mit Einschränkungen des Alltags- und des Arbeitslebens. Prophylaktische und therapeutische Maßnahmen der PNP-Beschwerden sind weiter zu erforschen.
 

Zusammenfassung
 
Im Hinblick auf die Knochenmarktoxizität sollte man bevorzugt 4 Zyklen AC anstelle von 4 Zyklen EC einsetzen, aufgrund der geringeren stationären Kosten ohne wissentliche Erhöhung der Kardiotoxizität. 4x AC + 12x Paclitaxel wäre daher als neues Standard-Schema zu diskutieren.