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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. November 2020
Seite 1/3
Integration der Immuntherapie in die Behandlung des lokal fortgeschrittenen, nicht-metastasierten Magenkarzinoms

S. Lorenzen, M. Masetti, Klinikum rechts der Isar, III. Medizinische Klinik, München.

Das Magenkarzinom zählt weltweit zu den 5 häufigsten malignen Tumoren. In Deutschland werden jährlich 20.000 Magenkarzinome neu diagnostiziert, wobei der Häufigkeitsgipfel im fortgeschrittenen Alter jenseits der 7. Lebensdekade liegt (1). Die Prognose des Magenkarzinoms ist nach wie vor schlecht. In der überwiegenden Anzahl der Fälle wird die Erstdiagnose im fortgeschrittenen Krankheitsstadium gestellt, sodass bei weniger als einem Drittel der Patienten bei Diagnosestellung eine Therapie in kurativer Intention erfolgen kann (2, 3). Einen wesentlichen Bestandteil des kurativen Behandlungskonzepts beim lokal fortgeschrittenen, nicht-metastasierten und potenziell resektablen Magenkarzinom und Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) stellt die perioperative Chemotherapie dar. Trotz optimaler Therapie liegt die mediane 5-Jahres-Überlebensrate jedoch bei nur 45% (4). Die Integration der Immuntherapie in perioperative Therapiekonzepte könnte dazu beitragen, die Prognose dieser Patienten wesentlich zu verbessern.
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Perioperative Chemotherapie

Patienten mit lokal fortgeschrittenem, nicht-metastasiertem und potenziell resektablem Magenkarzinom oder AEG im UICC (Union internationale contra le cancer)-Stadium IB bis IIIC (≥ cT2 und/oder cN+) wird derzeit eine perioperative Chemotherapie laut Leitlinien empfohlen (5).

2006 wurde mit der MAGIC-Studie die perioperative Chemotherapie als neuer Therapiestandard des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms und AEG etabliert. Eine perioperative Chemotherapie mit jeweils 3 prä- und postoperativen Zyklen nach ECF- oder ECX-Schema (Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluorouracil (5-FU)/Capecitabin) führte gegenüber der alleinigen Resektion zu einem signifikant verbesserten 5-Jahres-Überleben (36% vs. 23%) (6).

Aufgrund der 2019 publizierten FLOT4-Studie wurde der aktuell gültige perioperative Therapiestandard etabliert (4). Die perioperative Therapie nach dem FLOT-Schema (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel) zeigte im Vergleich zum damaligen Standard mit ECF oder ECX ein signifikant längeres progressionsfreies Überleben (PFS: median 12 Monate; HR=0,75) und Gesamtüberleben (OS: median 15 Monate; HR=0,77). Dies entspricht einer Erhöhung der 5-Jahres-OS-Rate um 9% (36% mit ECF/ECX vs. 45% mit FLOT). Das Toxizitätsprofil und die Rate der perioperativen Komplikationen waren in beiden Armen vergleichbar.

Potenzial der Immuntherapie in der Behandlung des Magenkarzinoms

Die Immuncheckpoint-Inhibition ist in zahlreichen Ländern und Regionen eine etablierte Behandlung für Chemotherapie-refraktäre Magenkarzinome – jedoch nicht in Deutschland und der Europäischen Union. Anders als in Japan, wo Nivolumab unabhängig von der PD-L1-Expression aufgrund der Daten der ATTRACTION-2-Studie (7, 8) und in den USA, wo der PD-1-Inhibitor Pembrolizumab bei einem Combined Positive Score (CPS) von ≥ 1 nach mehr als 2 Therapielinien des metastasierten Magenkarzinoms zugelassen ist (9), hat die Immuntherapie in den europäischen und den deutschen S3-Leitlinien bis dato noch keinen Einzug gefunden. Demnach gibt es für den Einsatz von Immuncheckpoint-Inhibitoren außerhalb von klinischen Studien in Deutschland keine Zulassung.

Bislang konnte die Immuncheckpoint-Inhibition bei der metastasierten Erkrankung in Studien in früheren Therapielinien, sei es als Monotherapie oder in Kombination mit Chemotherapie, nicht überzeugen (10, 11). Das Potenzial der Kombination aus Immuntherapie mit konventioneller Chemotherapie in der Behandlung des Magenkarzinoms/AEG wurde erst kürzlich im Rahmen des virtuellen Kongresses der European Society of Medical Oncology (ESMO) 2020 verdeutlicht. In der Erstlinientherapie-Studie CheckMate-649 konnte bei Patienten mit HER2-negativem Adenokarzinom des Magens, des Ösophagus oder des gastroösophagealen Übergangs mit positiver PD-L1-Expression (CPS > 5%) gezeigt werden, dass die Kombination von Nivolumab mit konventioneller Chemotherapie (Capecitabin und Oxaliplatin (CAPOX) bzw. 5-FU, Leucovorin und Oxaliplatin (FOLFOX)) im Vergleich zu Chemotherapie alleine sowohl das OS (HR=0,71; p<0,0001) als auch das PFS (HR=0,68; p<0,0001) signifikant verbessert (12). Ähnliche Ergebnisse lieferte die asiatische ATTRACTION-4-Studie. In dieser Studie konnte bei Patienten mit fortgeschrittenem oder rezidiviertem Magenkarzinom oder AEG unabhängig von der PD-L1-Expression gezeigt werden, dass Nivolumab zusätzlich zu Chemotherapie gegenüber alleiniger Chemotherapie zu einem sig­nifikant verbesserten PFS führt (10,45 Monate vs. 8,34 Monate; HR=0,68; p=0,0007) (13).

 
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