16. September 2020

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Funktionelle Rekonstruktion nach Sarkomresektion

Resektion unter Funktionserhalt

Während in den 1980er Jahren die radikale, kompartmentübergreifende Resektion von Sarkomen propagiert wurde, konnte im Laufe der Zeit gezeigt werden, dass die Prognose dieser Patienten für die meisten Sarkom­entitäten v.a. vom R0-Status abhängt und weniger vom Sicherheitsabstand (1-3). Angestrebt werden sollte daher i.d.R. die Resektion eines Sarkoms mit tumorfreien Rändern (R0) und unter Erhalt der in der Nähe befindlichen funktionellen Strukturen, ggf. unter Nutzung mikrochirurgischer Techniken. Dies bedarf allerdings der genauen Planung und Durchführung der Resektion durch einen erfahrenen Operateur – insbesondere, da unbeabsichtigte R1/R2-Resektionen die Prognose signifikant verschlechtern (4, 5). Sehr knappe R0- oder sogar punktuelle R1-Resektion an funktionell hochrelevanten Strukturen (z.B. N. ischiadicus) unter kontrollierten Bedingungen beeinflussen die onkologische Prognose jedoch nur unerheblich, insbesondere in Kombination mit einer (neo-)adjuvanten Radiatio (6). Dies deckt sich mit der Erfahrung, dass die meisten Sarkom­entitäten anatomische Grenzschichten häufig lange respektieren und daher insbesondere an solchen Grenzen knappere Sicherheitsabstände onkologisch vertretbar erscheinen.

Die Abbildungen 1-3 illustrieren den Fall eines G3-Leiomyosarkoms des dorsalen Oberschenkels mit unmittelbarem Lagebezug zum N. ischiadicus. Nach Eröffnung des Perineuriums auf der dem Tumor abgewandten Seite kann dieses mikrochirurgisch vom Nerven abpräpariert und in Gänze dem Resektat zugeschlagen werden. Zur exakten Lage­orientierung für den Pathologen erfolgt die Einlage eines Katheters im Verlauf des Nervs. So kann dieser gezielt beurteilen, ob insbesondere am klinisch knappsten Absetzungsrand eine R0-Situation besteht. Die R0-Resektion gelang und der Patient ist 2,5 Jahre post­operativ ohne Anhalt für Lokalrezidiv bei voller Ischiadicus-Funktion.
 

Abb. 1: Das Perineurium des N. ischiadicus wurde auf der dem Tumor abgewandten Seite eröffnet und wird nun abpräpariert und dem Resektat zugeschlagen.

Abb. 2: Der freigelegte N. ischiadicus mit seinem peronealen und tibialen Anteil.

 

Abb. 3: Am Resektat wurde im Verlauf des N. ischiadicus ein Katheter eingelegt, um dem Pathologen die Orientierung und Beurteilung zu erleichtern.

 

Grundsätzliche Überlegungen zur funktionellen Rekonstruktion

Sollte dennoch die Resektion ausgedehnter Muskelgruppen oder Stammnerven erforderlich sein und es zu einem bedeutsamen Funktionsausfall kommen, stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, um diesen zu minimieren bzw. auszugleichen. Wie im weiteren Verlauf dargestellt, reicht das Armamentarium der funktionswiederherstellenden Chirurgie von der reinen Nervennaht bis hin zur Verpflanzung ganzer funktioneller Muskeleinheiten. Bei jeder Form der Chirurgie ist die Operation selbst jedoch nur so gut wie ihre Indikation, d.h. es bedarf einer sorgsamen Abwägung der zu nutzenden Techniken. Hierbei sollte insbesondere der Wunsch des Patienten, die zu erwartenden Rehabilitationszeiten und Ergebnisse (insb. in Korrelation mit der onkologischen Prognose) und die lokale Situation (z.B. Länge und Lokalisation eines Nervendefektes, (neo-)adjuvante Bestrahlung etc.) berücksichtigt werden. So würde man z.B. bei fortgeschrittenem Patientenalter, reduziertem Allgemeinzustand und zu erwartender ungünstiger Prognose eher zu Techniken greifen, welche eine schnelle Rehabilitation und sichere Versorgung bieten, dafür aber ggf. nicht den vollen Umfang an Funktion wiederherstellen können. Im weiteren Verlauf werden daher verschiedene grundlegende Techniken dargestellt und an Beispielen illustriert.