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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

01. September 2020
Seite 1/8
Expertengespräch: Update 2020 Diagnostik und Therapie des Multiplen Myeloms – DKG-Thesen 2020/2021

M. Engelhardt1, I. W. Blau2, H. Einsele3, H. Goldschmidt4, W. Knauf5, C. Scheid6.
1Universitätsklinik Freiburg, Fakultät Freiburg, 2Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin, 3Universitätsklinikum Würzburg, 4University Hospital Heidelberg, Internal Medicine V and NCT, Heidelberg, Germany, 5Centrum f. Hämatol. u. Onkol. Bethanien, Frankfurt, 6Universitätsklinikum Köln

Im Rahmen des Annual Meetings der American Society of Hematology (ASH 2019) und des Europäischen Hämatologenkongresses (EHA 2020) diskutierten Experten die aktuellen Therapieempfehlungen für das Multiple Myelom (MM) und die vorherigen MM-Thesen der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG). Ziel des interdisziplinären Expertengesprächs war es, auf Basis der publizierten und der auf dem ASH/EHA präsentierten Daten sowie der eigenen klinischen Erfahrung eine Orientierungshilfe zu Diagnostik, Behandlung und Kontrolle von MM-Patienten zu geben sowie Konsequenzen für den Praxisalltag abzuleiten.
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Im Vordergrund der Diskussionsrunden standen folgende Themen: Die aktuelle Diagnostik inklusive Daten zur minimalen Resterkrankung (MRD), der Stand der autologen Stammzelltransplantation (autoSCT), der Erhaltungstherapie, neuer Medikamente und Immuntherapieansätze. Es wurden viele neue Anti-Myelom-Substanzen zugelassen; dies umfasste Erstzulassungen (Pomalidomid, Carfilzomib, Ixazomib, Panobinostat, Daratumumab, Elotuzumab) sowie Zulassungserweiterungen (Lenalidomid-Erhaltungstherapie) hinsichtlich der Therapielinie und/oder Medikamenten-Kombination.

Zur Verfügung stehen somit:
 
•          immunmodulatorische Substanzen (IMiDs): Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid
•          neue Proteasom-Inhibitoren (PI) der 2. Generation: Carfilzomib und der orale PI Ixazomib
•          Antikörper (AK) wie Elotuzumab (Anti-SLAMF7) und Anti-CD38-AK (z.B. Daratumumab, Isatuximab) (1-8). In Studien werden verschiedene Immuntherapeutika wie neue AK (BCMA, u.a.), monoklonale und bispezifische AK, Checkpoint-Inhibitoren, Vakzine, adoptive T-Zell-Therapien, CAR-T-Zellen, Selinexor, Venetoclax u.v.a. geprüft (9-17).

Was gehört zum State-of-the-Art bei der Primärdiagnostik?

 
Die Primärdiagnostik dient dazu, die unterschiedlichen Entitäten der plasmazellulären Erkrankungen zu unterscheiden und ein therapeutisches Vorgehen festlegen zu können. Diese Entitäten sind:
 
•          Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS),
•          Asymptomatisches MM („smoldering multiple myeloma“; SMM),
•          Symptomatisches MM („symptomatic MM“)
•          Plasmozytom als solitärer Plasmazelltumor.
 
Zur Primärdiagnostik gehören neben der Labor- auch die Skelett- und Organdiagnostik sowie molekulare und zytogenetische Analysen (4, 18-25).
Labordiagnostik
Beim MM spielt die genaue Charakterisierung und Quantifizierung des Paraproteins eine entscheidende Rolle (Eiweißelektrophorese, Immunglobu-line quantitativ, Immunfixation, Freie-Leichtketten-Test), sowohl für die Diagnosestellung als auch für die Kontrolle des Therapieverlaufs. Ferner sind weitere Laborparameter wie Serum-Kreatinin, Kalzium, Beta2-Mikroglobulin (β2-MG), Albumin, Gesamteiweiß und Hämoglobin wichtig zur Festlegung der Therapie-Indikation. Optional (in Studien) wird der Hevylite-Test verwendet. Die Messung der Serum-freien-Leichtketten (SFLC) ist ein Parameter, der durch die Veröffentlichung der Diagnosekriterien der International Myeloma Working Group (IMWG) essenziell ist (2, 4, 18, 19, 26-28). Zusätzlich zur Messung des Gesamt-IgG, -IgA oder -IgM erlaubt der Hevylite-Test eine separate Identifizierung des kappa (κ)- und lambda (λ)-Anteils und damit die Berechnung der κ/λ-Ratio für das betroffene Immunglobulin (27, 29-31). Damit kann das Verhältnis der monoklonalen zur nicht-involvierten Ig-Konzentration berechnet werden. Im Rahmen der Diagnosestellung ist zudem die Bestimmung von Gesamteiweiß, Leichtketten- und Albumin-Anteil im Urin relevant, um Vergleichswerte für den Therapieverlauf zu erhalten (Tab. 1) und eine Amyloid Leichtketten (AL)-Amyloidose (z.B. der Nieren) auszuschließen.
 
Tab. 1: Erste Untersuchungen/Diagnostik beim MM (mod. nach (1, 12-14)). EM-MM=extramedulläre Myelom-Manifestation, FBC=full blood count, FISH=Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, LDH=Laktatdehydrogenase, CT=Computertomographie, MRT=Magnetresonanztomographie, *die höchste Knochenmark(KM)-Infiltration als %-Zahl zählt: d.h. z.B. KM-Infiltration 40% aus KM-Aspirat und 60% aus KM-Histologie bedeutet, dass 60% gewertet wird, grau=optional, ggf. mit klinischen Symptomen
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Erste Untersuchungen/Diagnostik beim MM
 
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