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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

16. September 2020 Das Ovarialkarzinom – wesentliche Neuerungen der aktuellen S3-Leitlinie

Interview mit Frau Prof. Dr. med. Barbara Schmalfeldt, Klinikdirektorin der Klinik und Poliklinik für Gynäkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg

Das Ovarialkarzinom ist der weltweit siebthäufigste Tumor bei Frauen und tritt bevorzugt in der Postmenopause auf. Die Erkrankung ist durch hohe Inzidenz und Letalität gekennzeichnet, da sie infolge fehlender spezifischer Symptome bei der Mehrzahl der Patientinnen erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert wird. Hinsichtlich Diagnostik und Therapie stellt das Ovarialkarzinom entsprechend nach wie vor eine Herausforderung dar. In einem Interview mit Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt, Hamburg, wurden die Behandlungsoptionen und insbesondere die Neuerungen in der aktualisierten Fassung der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ erörtert.
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Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt, Hamburg
Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt,
Hamburg
Im März 2020 wurde die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) aktualisiert. Welche wesentlichen Neuerungen gibt es?

Bereits am Anfang der neuen Leitlinie findet sich eine Zusammenfassung, was sich getan hat. Es gibt Themen zur Epidemiologie und Prävention, aber auch zum operativen Eingriff und zur medikamentösen Therapie.

Besonders hervorgehoben wurde die große Erkenntnis der vergangenen Jahre, dass 20% der Patientinnen mit der Erstdiagnose Ovarialkarzinom eine Mutation in den BRCA1- und -2-Genen haben. Wenn wir nun weitere Risiko-Gene dazunehmen, die für ein Ovarialkarzinom prädisponieren, z.B. ATM oder PALP2, dann sind es insgesamt sogar fast 26% der Patientinnen, bei denen eine erb­liche Veranlagung vorliegt. Diese Aussagen sind auch im Rahmen der TR1-Studie der AGO-Studiengruppe bereits beschrieben worden. Das ist ein sehr hoher Prozentsatz, sodass allen Patientinnen mit der Erst-diagnose eines Ovarialkarzinoms eine humangenetische Beratung und Tes­tung auf Risiko-Gene empfohlen wird – das wurde nun in die Leitlinien aufgenommen.

Patientinnen, bei denen eine BRCA1- und -2-Mutation nachgewiesen wird, wurde immer schon empfohlen, sich nach abgeschlossener Familienplanung die Eileiter und Eierstöcke präventiv entfernen zu lassen. Neu in den Leitlinien hinzugekommen ist, dass diese Empfehlung auch für Hochrisiko-Gene ausgesprochen wird, wobei es hierzu noch keine Studien gibt und die Evidenz entsprechend noch nicht so hoch ist. Es wird also auch gesunden Mutationsträgerinnen von Genen, von denen wir wissen, dass sie das Risiko, ein Ovarialkarzinom zu entwickeln ebenfalls erhöhen, wie z.B. PALP2, zu einer präventiven Operation geraten.

Bezüglich medikamentöser Therapie wurde neu in die Leitlinie aufgenommen, dass alle Patientinnen mit einem Platin-sensiblen Rezidiv, die sich wieder einer Platin-haltigen Kombinationschemotherapie unterziehen und auf diese ansprechen, eine Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor bekommen sollten. Das ist eine starke Empfehlung, da wir gesehen haben, dass die Patientinnen von dieser Erhaltungstherapie signifikant im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben profitieren. Zugelassen sind in dieser Situation inzwischen 3 PARP-Inhibitoren, nämlich Olaparib, Niraparib und Rucaparib.

Eine weitere medikamentöse Neuigkeit ist, dass wir auch in der Erstlinie nach einer Operation und Chemotherapie mit Carboplatin bei Patientinnen mit einer BRCA1- und -2-Mutation ebenfalls eine Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor empfehlen. Hierfür ist aktuell nur Olaparib zugelassen.

Auch in der operativen Therapie haben sich aktuelle Aspekte ergeben: In der LION-Studie ist der Stellenwert der Lymphonodektomie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom bereits untersucht worden. Es hat sich gezeigt, dass die Patientinnen, die palpatorisch und in der Bildgebung keine auffälligen Lymphknoten haben und die tumorfrei operiert werden können, im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben nicht von einer systematischen Lymphonodektomie profitieren. Aus diesem Grund sollten bei diesen Patientinnen nicht zusätzlich noch Lymphknoten entfernt werden. Auch bei den Frühstadien ist die Empfehlung zur Lymphonodektomie modifiziert worden. Beim frühen Ovarialkarzinom, bei den serösen Tumoren, ist sie obligat, da wir wissen wollen, ob es wirklich ein frühes Ovarialkarzinom ist oder ob bereits ein Lymphknotenbefall vorliegt – dann ist es kein frühes Ovarialkarzinom mehr. Bei Patientinnen, die einen muzinösen oder endometroiden Subtyp und eine gute Differenzierung aufweisen, also einen G1-Tumor haben, wissen wir, dass sie so gut wie nie einen Lymphknotenbefall haben. Deshalb ist auch bei diesen Patientinnen keine Lymphonodektomie erforderlich.

Eine weitere Neuerung ist die Behandlung seröser Low-grade-Karzinome als eigene Subgruppe. Der überwiegende Teil der Patientinnen hat ein high-grade seröses Ovarialkarzinom, daneben gibt es den histologischen Typ der low-grade serösen Karzinome, die zwar genauso ausgedehnt, aber langsamer wachsen und einen nicht ganz so aggressiven Verlauf haben; daher sind sie einzeln in der Leitlinie aufgeführt. Von diesen Patientinnen wissen wir, dass sie ein gewisses Ansprechen auf eine endokrine Therapie zeigen, und deshalb kann man bei diesen Tumoren eine Erhaltungstherapie im Rezidiv nach einer Chemotherapie mit einem Antiöstrogen, vor allem einem Aromatasehemmer, dem Letrozol, überlegen.

Die aktuelle Version der Leitlinie stärkt u.a. den Stellenwert der BRCA-Testung beim Ovarialkarzinom. Welche Bedeutung hat dies für den Praxisalltag?

Absolut relevant für den Praxisalltag ist, dass die Beratung und Testung eine Kassenleistung sind. Es handelt sich um eine Sondervergütung. Die Patientinnen müssen bei der Kasse einen Antrag für die humangenetische Beratung stellen, damit die Kosten übernommen werden. Dieser Antrag wird in der Regel immer akzeptiert, wenn der Nachweis der Erstdiagnose eines Ovarialkarzinoms erbracht wird. Die Testung empfehlen wir allen Patientinnen mit Erstdiagnose, denn bei Mutationsnachweis hat dies unmittelbare Konsequenzen für die Erhaltungstherapie.

Welche Vorgehensweise und Therapie empfehlen Sie bei älteren Patientinnen mit Ovarialkarzinom?

Die Operation ist sehr ausgedehnt, und es ist wichtig, dass es den Patientinnen auch postoperativ gut geht. Daher muss die Operabilität vorher gut evaluiert werden, d.h., es muss berücksichtigt werden, welche Nebenerkrankungen die Patientinnen mitbringen und wie die Situation optimiert und internistische Grunderkrankungen besser eingestellt werden können. Daher ist es von Bedeutung, sich vor einer Operation Gedanken zu machen, wie die Patientin fitter in die Operation gehen kann, z.B. durch Physio- oder Atemtherapie. Auch die Ernährungsberatung bzw. -unterstützung ist wichtig, damit die Patientin mit einer hochkalorischen, proteinreichen Ernährung mehr Kraft hat und auch, um Flüssigkeitsverschiebungen auszugleichen. Diese Maßnahmen gehören heute absolut dazu – Stichwort Prähabilitation – damit die Patientin schon vor der Therapie bzw. der Operation fitter ist, sodass sie die Behandlungsmaßnahmen auch gut mitmachen kann. Auch das geriatrische Assessment und die Erfassung von Komorbiditäten spielen hier eine Rolle, um vorab einstufen zu können, wie fit die Patientin generell ist. Bei Vorliegen einer akuten Lungenembolie oder von großen Mengen Aszites und punktionsbedürftigen Pleuraergüssen mit generalisierten Ödemen kann es unter Umständen besser sein, erst mit einer Chemotherapie zu beginnen und erst, wenn sich der Gesundheitszustand gebessert hat, die Operation durchzuführen.

Auf jeden Fall kann man sagen, dass sich sehr viel getan hat und dass das Überleben deutlich besser geworden ist – auch wenn die Patientinnen älter sind. Auch Ältere können PARP-Inhibitoren nehmen und profitieren davon. Bei den BRCA-Mutationsträgerinnen liegt die Hazard Ratio durch die Erhaltungstherapie mit Olaparib bei 0,3, das bedeutet eine Risikoreduktion für das Auftreten eines Rezidivs um 70% mehr Überleben – und das sind durchaus Quantensprünge.

Sollten auch ältere Patientinnen mit schlechtem Allgemeinzustand eine Kombinationstherapie erhalten, und ist Carboplatin/Paclitaxel Standard?

Carboplatin/Paclitaxel ist eine mittelschwere Chemotherapie. Wenn der Allgemeinzustand der Patientinnen ungünstig ist und sie unter Vor­erkrankungen leiden, hat man die Möglichkeit, nicht das dreiwöchentliche Schema anzuwenden, sondern das wöchentliche, das deutlich besser verträglich ist und besser gesteuert werden kann. Das ist eine Option, die für die meisten Patientinnen gut durchführbar ist.

Was ist Ihre Expertenmeinung zum ASCO 2020 und zur Erhaltungs­therapie mit Olaparib als neuer Standard?

Die Erhaltungstherapie mit Olaparib beim Platin-sensiblen Rezidiv ist, wie schon gesagt, ein Quantensprung. Es ist die Therapie, die auch erstmalig eine Verlängerung des Gesamtüberlebens gezeigt hat. Das ist ein richtiger Erfolg!

Welche Bedeutung hat die Immunonkologie beim Ovarialkarzinom?

Die Immunonkologie beim Ovarialkarzinom wird bislang eher noch verhalten angesehen. Es gab dazu leider einige Studien in Serie, die negativ waren, wie Avelumab in der Firstline. Der PD-L1-Inhibitor zusätzlich zur Chemotherapie hat keine Verbesserung gezeigt. Hier muss man noch abwarten. Die Immunonkologie alleine wird beim Ovarialkarzinom sicher nicht zum Einsatz kommen, ggf. in Kombination mit anderen zielgerichteten Therapien.


Vielen Dank für das Gespräch!

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