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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. Oktober 2020
Seite 1/5
Chronische Pankreatitis als Risikofaktor für ein Pankreaskarzinom

K. Beutel, A. Kleger, L. Perkhofer, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm.

Mit seiner über die letzten Jahrzehnte kontinuierlich steigenden Inzidenz und weiterhin schlechten Prognose nimmt das Pankreaskarzinom eine Sonderstellung innerhalb der gastrointestinalen Tumoren ein. Ein anerkannter Risikofaktor für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms ist die chronische Pankreatitis (cP). Im klinischen Alltag stellt die Detektion eines Pankreaskarzinoms bei cP-Patienten jedoch häufig eine große diagnostische Herausforderung dar. Differenziert werden muss zwischen einer erworbenen und einer hereditären Pankreatitis, da bei letzterer ein höheres relatives Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms besteht. Dieses Kollektiv sollte daher hinsichtlich der Tumorvorsorge besondere Beachtung finden.
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Die cP stellt eine relativ häufige gastroenterologische Erkrankung dar, die größtenteils ambulant behandelt wird. In der westlichen Welt beträgt die Inzidenz der cP ca. 5-12/100.000, die Prävalenz liegt bei ca. 50/100.000 (1, 2). Weltweit variiert die Zahl der Neuerkrankungen stark, was insbesondere soziokulturellen Unterschieden beim Alkoholkonsum zuzuschreiben ist. Die cP wird als Erkrankung der Bauchspeicheldrüse definiert, bei der durch eine persistierende Inflammation mit rezidivierenden Entzündungsschüben das Pankreasparenchym durch fibrotisches Bindegewebe ersetzt wird (3). Als Folge des fibrotischen Gewebeumbaus kommt es zu einem fortschreitenden Verlust der exokrinen und endokrinen Organfunktion mit sekundären Komplikationen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer cP

Die cP ist eine komplexe und in den meis-ten Fällen multifaktorielle Erkrankung. Bei 75% der Patienten werden 2 oder mehr Risikofaktoren für die Entwicklung und Aufrechterhaltung der cP identifiziert (4). Dabei stellen einige Risikofaktoren der cP, sowie die cP selbst, eigenständige Risikofaktoren für die Entwicklung eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas (PDAC) dar.
Erworbene cP
Der vorherrschende Risikofaktor für die Entwicklung einer cP in der westlichen Welt ist chronischer Alkoholkonsum. Dieser findet sich bei etwa 50% der Fälle einer cP als auslösender Faktor und ist somit die überwiegende prädisponierende Ursache im Erwachsenenalter (1). Obwohl eine dosisabhängige Assoziation zwischen Alkoholkonsum und cP existiert, konnte nur für einen schweren Alkoholkonsum mit ≥ 5 alkoholischen Getränken pro Tag ein klarer Zusammenhang gezeigt werden (5). Dabei scheint die Art des konsumierten Alkohols nicht von Bedeutung zu sein. Interessanterweise entwickeln weniger als 5% schwer alkoholkranker Patienten eine cP (6, 7), sodass weitere Kofaktoren eine wesentliche Rolle spielen. Nikotinkonsum ist der bedeutendste Kofaktor (8), der insbesondere beim Fortschreiten der Erkrankung relevant ist (9) und sowohl für die cP als auch für das Pankreaskarzinom (10) ein unabhängiger Risikofaktor ist. Weitere seltene Risikofaktoren, die zur akuten und chronischen Schädigung des Pankreas führen können, sind Hypertriglyzeridämien (Triglyzerid-Werte > 1.000 mg/dl), Hyperkalziämien, biliäre Obstruktionen oder medikamentöstoxische Effekte. Eine Vielzahl der chronischen Pankreatitiden ohne bekannte Risikofaktoren muss als idiopathisch deklariert werden, wobei sich in diesen Fällen gehäuft genetische Suszeptibilitätsfaktoren finden.
Autoimmunpankreatitis
Bei der Autoimmunpankreatitis (AIP) handelt es sich um eine seltene Form der cP, die histologisch durch ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat sowie eine Fibrosierung gekennzeichnet ist (11). Klinisch zeichnet sich die AIP durch ein gutes Therapieansprechen auf Steroide aus. Es werden 2 Typen unterschieden, die sich hinsichtlich Histologie, klinischem Bild und Prognose unterscheiden. Die AIP Typ 1 ist die pankreatische Manifestation einer systemisch-sklerosierenden IgG4-assoziierten Erkrankung (12). Serologisch lassen sich bei vielen Patienten erhöhte Serum-IgG- und IgG4-Spiegel nachweisen. Zudem zeigen sich gehäuft extrapankreatische Organmanifestationen wie chronisch sklerosierende Sialadenitis, IgG4-assoziierte Cholangitis, IgG4-assoziierte tubulointerstitielle Nephritis, retroperitoneale Fibrose, chronische Thyreoiditis, Prostatitis oder Lymphadenopathie. Die seltener auftretende AIP Typ 2 ist eine IgG4-negative Form mit dem his-tologischen Bild einer idiopathischen gangzentrierten Pankreatitis. Es findet sich seltener eine Beteiligung anderer Organe, aber eine gehäufte Assoziation mit einem Morbus Crohn (ca. 30%). Die Diagnosestellung einer AIP erfolgt nach den HiSORT-Kriterien, die Histologie, Serologie, Beteiligung anderer Organe und Ansprechen auf eine Steroidtherapie einschließen. Beide Typen sprechen i.d.R. zumindest initial gut auf Steroide an, beim Typ 1 erleiden jedoch bis zu 50% der Patienten ein Rezidiv. In der klinischen Routine kann die Unterscheidung zwischen einer AIP und einem PDAC schwierig sein, da es große Parallelen im klinischen Erscheinungsbild und in der Bildgebung gibt.
Hereditäre Pankreatitis und familiäre Pankreatitis
Die hereditäre Pankreatitis ist eine seltene, vorwiegend autosomal-dominant vererbbare Form der cP. Ihre Prävalenz beträgt ca. 0,3/100.000 Einwohner (13). Klinisch ist die hereditäre Pankreatitis durch rezidivierende Schübe gekennzeichnet, die sich bereits im frühen Kindesalter manifestieren. Ätiologisch liegt meist eine Mutation im kationischen Trypsinogen-Gen (PRSS1) vor, die mit einer hohen Penetranz (bis zu 93%) krankheitsauslösend ist (13-15). Seltener liegt eine autosomal-rezessive Pankreatitis vor. Hierbei können Mutationen im SPINK1 (Serin-Peptidase-Inhibitor Kazal Typ 1), CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), CTRC (Chymotrypsin C), CASR (calciumsensitiver Rezeptor), CPA/B (Carboxypeptidase A/B) oder CEL (Carboxylesterlipase)-Gen nachgewiesen werden (16-18). Die vorwiegende Eigenschaft der genannten Faktoren liegt in der intrapankreatischen Kontrolle und Regulation der Trypsinaktivität (19). Abzugrenzen von einer hereditären Pankreatitis ist der nicht allgemeingültig definierte Begriff der familiären Pankreatitis, welcher ein über das erwartete Maß hinaus gehäuftes Auftreten der cP innerhalb einer Familie beschreibt. I.d.R. bedeutet dies, dass 1-2 Verwandte ersten Grades an einer idiopathischen cP erkrankt sind. Eine zu Grunde liegende genetische Mutation findet sich hier nicht immer, die genannten Genvarianten können aber prädisponierend wirken. Somit kommt der ausführlichen Anamnese mit detaillierter Familienanamnese hier eine besondere Rolle zu, welche u.a. die Anzahl der Betroffenen, das Alter bei Erstdiagnose und Fälle eines Pankreaskarzinoms beinhaltet.
 
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