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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

26. Juni 2020
Seite 1/5
Chirurgische Therapie des lokal fortgeschrittenen HCC

J. M. Werner, H. J. Schlitt, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Regensburg.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist ein maligner Tumor mit einer ausgeprägten Fähigkeit, in das Lebergefäßsystem einzudringen und dort zu wachsen. Eine makrovaskuläre Infiltration betrifft meist die Pfortader und in selteneren Fällen die Lebervenen oder die V. cava inferior. Die aktuelle Behandlungsstrategie für Patienten mit einem HCC und einer makroskopischen Gefäßinvasion bleibt umstritten. Gängige Klassifizierungen wie die Barcelona Clinic Liver-Cancer (BCLC-)-Klassifikation gehen bei einer HCC-bedingten Thrombose der Pfortader oder Lebervenen von einer schlechten Prognose aus und ordnen sie einem sehr fortgeschrittenen BCLC-Stadium zu. Diese fortgeschrittenen HCC-Gruppen sind jedoch äußerst heterogen und schließen Patienten mit schlechtem Leistungsstatus (ECOG-Performance-Status 3-4) einer deutlich reduzierten Leberfunktion sowie schweren Begleiterkrankungen ein. Auf der anderen Seite umfassen sie auch Patienten mit einem lokal sehr fortgeschrittenen Tumor, aber guter Leberfunktion und gutem körperlichen Zustand. Aktuelle Studien haben für diese Patientengruppe ein spezifisches Scoring-System (EHBH-PVTT und EHBH-HVTT) etabliert, welches es erlaubt, Patienten zu identifizieren, die einer chirurgischen Therapie zugeführt werden sollten.
Das HCC macht etwa 90% der primären Lebermalignome aus und stellt damit ein großes globales Gesundheitsproblem dar (1). Auch in westlichen Ländern wurde in den vergangenen Jahren eine erhebliche Zunahme der HCC-Inzidenz festgestellt. Diese Zunahme ist u.a. auch auf die Fettleber-(NASH)-„Epidemie“ mit geschätzten Patientenzahlen von ca. 10 Millionen Betroffenen allein in Deutschland zurückzuführen und wird in Zukunft vermutlich zu einer weiteren Erhöhung der Zahl von HCC-Patienten führen (2).
 
Für die Behandlung von Patienten mit einem HCC steht eine Reihe unterschiedlicher Therapieoptionen zur Verfügung. Grundsätzlich sollen alle Patienten mit einem HCC in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. Wichtig ist, dass hierbei auch die chirurgischen Behandlungsformen, insbesondere die verschiedenen chirurgischen Resektionen sowie die Lebertransplantation als Therapiemöglichkeiten kompetent besprochen werden können. Daher empfiehlt sich die Vorstellung von Patienten mit kurativen Therapieansätzen oder mit auf die Leber begrenztem Tumorwachstum in einem Zentrum mit ausreichender leberchirurgischer bzw. transplantationschirurgischer Expertise (2).

Die Lebertransplantation stellt bei Patienten mit Leberzirrhose, welche die Milan-Kriterien (3 Herde < 3 cm oder 1 Herd < 5 cm) erfüllen, das Verfahren der Wahl zur Behandlung des HCC dar (3). Die Indikationen für eine Resektion von einem HCC bei einer bestehenden Leberzirrhose wird nach der Bewertung von mehreren Parametern gestellt. Hier werden u.a. die Leberfunktion, eine mögliche portale Hypertonie, das Ausmaß der Leberresektion sowie das zu erwartende Volumen des verbleibenden Leberrestes, der Leistungsstatus und die Komorbiditäten der Patienten berücksichtigt (1). Die Therapieplanung bei Patienten mit einer Leberzirrhose, die keiner Lebertransplantation zugeführt werden können, richtet sich v.a. nach der Zahl und Größe der vorhandenen HCC-Herde. Bei Patienten mit adäquater Leberfunktion (Child-Pugh-Stadium A und Child-Pugh-Stadium B) sowie geringer oder mäßiggradiger portaler Hypertension (Bilirubin < 2 mg/dL, keine Splenomegalie, Thrombozyten > 100.000) kann eine Ablation oder eine chirurgische Resektion durchgeführt werden (2, 3).
 
Bei Patienten mit einem HCC in einer nicht-zirrhotischen Leber wird grundsätzlich eine chirurgische Resektion als Behandlung der Wahl empfohlen (1).

Es wird geschätzt, dass die Hälfte der Fälle von NASH-induziertem HCC in nicht-zirrhotischen Lebern auftreten (4). Mit deutlicher Zunahme der NASH-Patienten in der westlichen Welt ist somit auch mit einer steigenden Anzahl von nicht-zirrhotischen HCC zu rechnen. Der vorliegende Beitrag möchte sich mit der chirurgischen Therapie beim lokal fortgeschrittenen HCC befassen, v.a. mit makroskopischer Gefäßinvasion, welches in den gängigen Therapiealgorithmen (z.B. BCLC) nur ungenügend abgebildet wird (Abb. 1).
 
Abb. 1: BCLC-Staging und -Behandlungssystem (mod. nach (3)). ECOG-PS=Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, TACE=Transarterielle Chemoembolisation
Lupe
BCLC-Staging und -Behandlungssystem
 
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