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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

15. Oktober 2019 Update: Supportive G-CSF-Prophylaxe, adjuvante Therapie des Pankreaskarzinoms und Misteltherapie-Debatte

Im Rahmen eines Fachpresseworkshops in München wurde über die momentane Datenlage zur leitliniengerechten Prophylaxe von febriler Neutropenie (FN) mit Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF), die neuesten Erkenntnisse vom ASCO bezüglich der adjuvanten Behandlung des Pankreaskarzinoms sowie die aktuell neu aufgeflammte Debatte um die Misteltherapie in der Onkologie diskutiert.
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Kommt es unter einer Chemotherapie zu einer FN, erfordert dies meist eine Reduktion der Dosisintensität, was den Erfolg der Chemotherapie gefährden kann, erklärte Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern. Todesfälle, Beeinträchtigung der Lebensqualität sowie erhöhte Kosten sind weitere mögliche negative Folgen von Neutropenie-Komplikationen. Eine Prophylaxe mit G-CSF kann die Dauer von Neutropenien verkürzen und die FN-Inzidenz vermindern. Verschiedene nationale und internationale Leitlinien (DKG, EORTC, ASCO, NCCN) empfehlen eine G-CSF-Prophylaxe, wenn das FN-Risiko durch das gewählte Chemotherapieprotokoll ≥ 20% beträgt. Bei einer Chemotherapie mit moderatem FN-Risiko (10-20%) soll vor jedem Chemotherapie-Zyklus das individuelle FN-Gesamtrisiko neu beurteilt und dabei Patienten- bzw. tumorbezogene Risikofaktoren berücksichtigt werden. Eine G-CSF-Prophylaxe wird auch dann erforderlich, wenn Risikofaktoren wie Alter ≥ 65 Jahre, fortgeschrittene Erkrankung oder relevante Komorbiditäten oder frühere Neutropenie-Komplikationen vorliegen. Auch wenn eine Neutropenie eine Verschiebung der Chemotherapie bedingen würde, ist eine G-CSF-Prophylaxe in den nachfolgenden Zyklen angezeigt. Als relevante Nebenwirkungen werden Knochenschmerzen sowie Gelenk- und Muskelschmerzen bei etwa 30% der Patienten berichtet, die meist gut mit Standard-Analgetika behandelbar seien, so Link (1). In 2 für Deutschland repräsentativen Studien zur G-CSF-Prophylaxe konnte gezeigt werden, dass die Umsetzung der Leitlinien noch weiter verbessert werden kann (2, 3). Link wies darauf hin, dass für die G-CSF-Prophylaxe generell langwirksame Präparate wie Pegfilgrastim, die nur 1x pro Zyklus gegeben werden müssen, besonders geeignet seien. Dafür könne man auch auf biosimilares Pegfilgrastim zurückgreifen, wodurch Kosten eingespart werden können – ohne Einbußen der Wirksamkeit.


ASCO-Highlights zum Pankreaskarzinom

Prof. Dr. Helmut Oettle, Friedrichshafen, stellte die randomisierte, unverblindete, internationale Phase-III-Studie APACT vor, die nab-Paclitaxel in Kombination mit Gemcitabin (nabP/Gem) mit einer Gemcitabin-Monotherapie als adjuvante Therapie bei Patienten mit chirurgisch reseziertem Adenokarzinom des Pankreas verglich (4). Primärer Endpunkt der Studie war das krankheitsfreie Überleben (DFS), beurteilt durch ein unabhängiges radiologisches Review-Komitee. Sekundäre Endpunkte der Studie waren Gesamtüberleben (OS) und Sicherheit. Das mediane DFS in der ITT-Population lag unter nabP/Gem bei 19,4 vs. 18,8 Monaten unter Gem mono. Demnach war das DFS unter nabP/Gem nicht signifikant verlängert (HR=0,88; 95%-KI: 0,729-1,063; p=0,1824). Oettle kritisierte die Wahl dieses primären Endpunkts, da ein Rezidiv durch die Radiologie nicht oder viel zu spät erkennbar sei. So betrug das investigator-assessed DFS unter nabP/Gem 16,6 vs. 13,7 Monate unter Gem mono (HR=0,82; 95%-KI: 0,694-0,965; p=0,0168). „Betrachtet man die Studie genau, war sie eigentlich eine positive Studie“, sagte Oettle. Zum sekundären Endpunkt, dem OS, lagen auf dem ASCO noch unreife Interimsergebnisse vor: Das mediane OS betrug nach einem medianen Follow-up von 38,5 Monaten unter nabP/Gem 40,5 vs. 36,2 Monate unter Gem mono (HR=0,82; 95%-KI: 0,680-0,996; p=0,045). Auch die vorab spezifizierte OS-Analyse in den Subgruppen zeige, dass nabP/Gem beim Pankreaskarzinom eine wirksame adjuvante Therapie darstelle, so Oettle. Definitive Ergebnisse zum OS müssen aber noch abgewartet werden. Das Sicherheitsprofil der Kombinationstherapie entsprach den bereits beobachteten Daten.

In der prospektiven, randomisierten, kontrollierten Phase-II-Studie NEONAX wird die neoadjuvante + adjuvante oder nur adjuvante Therapie mit nabP/Gem beim resektablen Pankreaskarzinom untersucht. Bei der kleinen Subgruppe der Patienten mit Pankreaskarzinom und BRCA-Keimbahnmutation erwies sich der PARP-Inhibitor Olaparib als wirksam. In der ebenfalls auf dem ASCO präsentierten Phase-III-Studie POLO wurde eine Erhaltungstherapie mit Olaparib bei Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom und einer Keimbahnmutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen (gBRCAm) nach Platin-haltiger Chemoinduktionstherapie untersucht (5). Unter Olaparib kam es zu einer statistisch signifikanten und klinisch relevanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) gegenüber Placebo (median 7,4 vs. 3,8 Monate; HR=0,53; p=0,0038). Das Progressionsrisiko wurde demnach durch Olaparib um 47% vermindert. Nach 2 Jahren waren 22,1% der Patienten unter Olaparib noch progressionsfrei im Vergleich zu 9,6% unter Placebo. Die Daten zum OS bleiben noch abzuwarten. Eine Erhaltungstherapie mit dem PARP-Inhibitor hatte keinen negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten, so Oettle.


Rolle der Misteltherapie in der Onkologie nicht eindeutig

„Die Misteltherapie wird hauptsächlich zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Verminderung von Nebenwirkungen einer systemischen Tumortherapie eingesetzt“, erklärte Dr. Daniela Paepke, München. „Vor allem die Schlafqualität der Patienten kann verbessert werden, was einen positiven Effekt auf das Überleben von Tumorpatienten haben kann“, betonte Paepke. Ein kürzlich im Journal of Cancer Research and Clinical Oncology publizierter Review war dagegen zu dem Schluss gekommen, dass die Misteltherapie keine Wirkung auf Überlebenszeit und Lebensqualität habe und onkologische Patienten keine Mistel zur Linderung von Symptomen der Tumorerkrankung oder von Nebenwirkungen der onkologischen Therapie erhalten sollten (6). Es wurde mittlerweile von mehreren Experten im Rahmen eines Leserbriefs gefordert, die Publikation entweder zu korrigieren oder ganz zurückzuziehen (7). Einige der bisher zur Misteltherapie durchgeführten Studien weisen Mängel in der Qualität der Durchführung oder im Studiendesign auf. Um mehr Klarheit zu schaffen, sei eine neue Cochrane-Analyse derzeit in Arbeit, die 2020 erscheinen werde, so Paepke.

(sk)

Quelle: 46. Fachpresse-Workshop, 24.07.2019, München; Veranstalter: POMME-med

Literatur:

(1) Kirshner JJ et al. J Clin Oncol 2012;30(16): 1974-9.
(2) Link H et al. Support Care Cancer 2016; 24(1):367-76.
(3) Link H et al. Support Care Cancer 2019; 27(4):145.
(4) Tempero MA et al. J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 4000).
(5) Kindler HL et al. J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr LBA4).
(6) Freuding M et al. J Cancer Res Clin Oncol 2019;145:695-707 und 927-939.
(7) Matthes H et al. J Cancer Res Clin Oncol 2019;145(9):2405-2407.


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