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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. April 2019
Seite 1/4
Strahlentherapie bei hirneigenen Tumoren

D. Trog, Universitätsklinik Münster.

Die wichtigsten prognostischen Parameter bei Gliomen sind Alter ≤ 40 Jahre, hoher Karnofsky-Index, eine IDH1/2-Mutation, eine 1p/19q-Kodeletion und eine MGMT-Promotor-Methylierung. Nach einer Operation sollte eine Bestrahlung eingeleitet werden. Diese sollte als intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) durchgeführt werden. Die exakte Positionierung des Patienten sowie die Möglichkeit einer 3-dimensionalen Bildgebung mittels einer Computertomographie (CT) ist dabei mit ausschlaggebend für den Erfolg der Behandlung. Bei Low-grade-Gliomen wird mit einer Dosis von 45-54 Gy und bei High-grade-Gliomen bis 60 Gy bei einer Einzeldosis von 1,8-2,0 Gy bestrahlt. Bei schlechter Prognose und hohem Alter kann mit einer Gesamtdosis von 30-45 Gy und Einzeldosen von 2,5-3,0 Gy behandelt werden. Wenn möglich, sollte die Bestrahlung zusammen mit einer Chemotherapie wie Temozolomid oder nach dem PCV-Schema durchgeführt werden.
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Epidemiologie

Als primäre Hirntumoren werden pathologische Veränderungen bezeichnet, die von Zellen des Gehirns oder der Meningen ausgehen. Bei sekundären Hirntumoren wie Hirnmetastasen oder malignen Lymphomen (primary central nervous system lymphoma, PCNSL) liegt dagegen der Ursprung außerhalb des ZNS. Im Erwachsenenalter stellen die Gliome mit 50% die häufigsten primären Tumoren des ZNS dar. Sie werden in der neuen WHO-Klassifikation 2016 histomorphologisch und molekulargenetisch definiert und in WHO-Grad-I bis -IV eingeteilt (1, 2).

Die pilozytären Astrozytome sind die häufigsten WHO-Grad-I-Gliome; es handelt sich dabei um nicht-diffus in das Hirngewebe infiltrierende Tumoren, die sich biologisch und klinisch deutlich von WHO-Grad-II- bis IV-Gliomen unterscheiden. Eine strahlentherapeutische Intervention ist hier nur in Ausnahmefällen, nach individueller Entscheidung über eine Tumorkonferenz, erforderlich.

Typisch für WHO-Grad-II bis -III ist daher eine diffuse Infiltration des Hirngewebes. Diese Hirntumoren werden auch biologisch und prognostisch durch das Vorhandensein oder Fehlen von somatischen Genmutationen eingeteilt. Typischerweise findet man sowohl Mutationen am IDH-Gen als auch 1p/19q-Gendeletionen. Gemäß dieses Mutationsstatus unterscheidet man WHO-Grad-II- und III-Gliome in 3 Gruppen mit unterschiedlichen Prognosen:

• Typ I: IDH-mutiert, LOH 1p/19q: Oligodendrogliome mit guter Prognose (~30% der WHO-Grad-II-III-Gliome)

• Typ II: IDH-mutiert, 1p/19q-intakt: Astrozytome mit intermediärer Prognose (~50% der WHO-Grad-II-III-Gliome)

• Typ III: IDH-Wildtyp, 1p/19q-intakt: Astrozytome mit schlechter Prognose (~20% der WHO-Grad-II-III-Gliome);

Die schlechteste Prognose zeigen WHO-Grad-IV-Gliome (GBM), auch Glioblastome genannt, mit einer medianen Überlebenszeit von 12-18 Monaten. Die Datenlage hinsichtlich der medianen Überlebenszeit ist bei Patienten < 65 Jahre, bei denen der Tumor vollständig entfernt werden konnte und die sich in einem guten bis sehr guten Allgemeinzustand befinden, etwas günstiger. Die GBM sind hauptsächlich IDH-Wildtyp, d.h., hier finden sich in nur 10% der Fälle Genmutationen (3). Man unterscheidet bei WHO-Grad-IV-Gliomen de-novo-Glioblastome, die sich primär im Hirngewebe gebildet haben, von sekundären GBM, die durch Malignisierung niedriggradiger Gliome entstanden sind. Alterationen im EGFR–Gen (meist Amplifikationen) finden sich in ca. 50% der primären GBM (1, 2, 4). Die WHO-Gradierung (I-IV) wird bei jedem histopathologischen Befund angegeben, tritt aber in der prognostischen Bedeutung gegenüber den molekularen Markern in den Hintergrund. Die integrierte Diagnostik (Histomorphologie und molekulare Marker) eignet sich für den klinischen Alltag zur Prognoseeinschätzung, Therapieplanung und für eine Stratifizierung der Patienten in Therapiestudien.


Gerätetechnik


Linearbeschleuniger

Die Möglichkeiten einer Strahlentherapie haben sich in den letzten Jahren hinsichtlich der Präzision, der Planung, der Techniken und der Verifikation epochal verändert.

In Abhängigkeit von der Lage und der Größe der zu bestrahlenden Tumorregion gibt es verschiedene Möglichkeiten der Strahlentherapie:

Im Allgemeinen erfolgt eine lokale Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger. Bevor eine Bestrahlung am Gehirn durchgeführt werden kann, muss vorab eine Planungscomputertomographie erfolgen, diese wird in das Planungssystem eingespielt. Dieses Planungssystem ermöglicht zum Einen, dass die zu bestrahlenden Regionen durch einen Facharzt für Strahlentherapie millimetergenau definiert werden können. Zum Anderen, dass sämtliche in der Umgebung der zu bestrahlenden Region befindlichen Risikoorgane (gesundes Gewebe, wie z.B. Augen, Gehörgang, Stammhirn, Hirnnervenkreuzungen etc.) dargestellt werden. Auf dem Boden dieser Information errechnet der Physiker die Dosisverteilung der zu applizierenden Dosis in dem zu bestrahlenden Gehirnareal (Zielvolumen; ZV) unter Berücksichtigung der zu schonenden Risikoorgane. Heutzutage verfügen die Planungssysteme über ein Modul, mit dem eine intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ermöglicht wird. Bei einer Bestrahlung in konventioneller Technik besitzen alle Bestrahlungsfelder die gleiche Intensität, das bedeutet, dass die Dosis homogen im Bestrahlungsfeld appliziert wird. Im Gegensatz dazu ermöglicht die IMRT-Technik eine Modulierung der Intensität innerhalb des Bestrahlungsfeldes. Dabei fahren Bleilamellen, sog. Multileaf-Kollimatoren (MLC), zeitversetzt über das Bestrahlungsfeld, wodurch die Dosis je nach Berechnung an jedem Ort unterschiedlich hoch ist. Bildlich gesprochen verhilft die IMRT-Technik dazu, auch bei kompliziert geformten Tumorregionen die Dosis homogen im Bereich der Tumorregion zu applizieren, bei maximaler Schonung des gesunden Gewebes. Ziel einer jeden Bestrahlung ist es, mit der höchstmöglichen in Leitlinien vorgegebenen Dosis zu bestrahlen, dabei aber das umgebende gesunde Gewebe so wenig wie möglich zu belasten. Dadurch werden die Risiken für Strahlentherapie-induzierte Spätfolgen deutlich reduziert.
 
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