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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. April 2016 State-of-the-Art-Meeting – das Wichtigste in Kürze

AGO Kommission Mamma

Interview mit Prof. Dr. Anton Scharl, Klinikum Amberg.

Prof. Dr. Anton Scharl, Amberg, gab im Rahmen eines Interviews mit JOURNAL ONKOLOGIE einen Überblick über die wichtigsten Punkte, die in Frankfurt auf dem State-of-the-Art-Meeting der AGO Mamma diskutiert wurden.
Scharl Autor Interview
JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof.Scharl, was sind für Sie die wichtigsten Empfehlungen aus dem Bereich Strahlentherapie?

Scharl:
Wichtig war das erneute Statement, dass die Strahlentherapie beim DCIS keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat (LOE 1a). Die Strahlentherapie reduziert das invasive und nicht-invasive Lokalrezidivrisiko um 50% (LOE 1a), jedoch ist das Vermeiden eines invasiven Rezidivs sehr wahrscheinlich nicht mit einem Überlebensvorteil verbunden. Die NNT („number needed to treat“) für jedes Ereignis, das die Brust betrifft, liegt bei 9 über alle Risikogruppen hinweg, sodass wir mit jeder Patientin den individuellen Benefit der Strahlentherapie besprechen müssen. Die komplette operative Entfernung ist die Basis für die Behandlung des DCIS. Adjuvante Behandlungen (Strahlentherapie und endokrine Therapie) dagegen sind nicht zwingend. Vielmehr müssen die Nebenwirkungen gegen die Reduktion des Rezidivrisikos mit jeder einzelnen Patientin abgewogen werden.

Die Empfehlungen zur Strahlentherapie wurden erneut zusammen mit Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) erarbeitet. Die hypofraktionierte Bestrahlung wird jetzt gleich hoch bewertet wie die konventionell fraktionierte Bestrahlung: Bei Frauen unter 50 Jahren werden sowohl die hypofraktionierte Radiotherapie mit sequenziellem Boost als auch die konventionelle Radiotherapie mit integriertem oder sequenziellem Boost mit einem Doppelplus bewertet. Bei den über 50-Jährigen wird in der Niedrigrisiko-Gruppe eine hypofraktionierte Radiotherapie ohne Boost empfohlen, und für die Hochrisiko-Gruppe gilt die gleiche Empfehlung wie bei den unter 50-Jährigen.

Bei den älteren Patienten sollte man diskutieren, ob aufgrund des individuellen Risikos nach geriatrischem Assessment auf die Strahlentherapie verzichtet werden kann. Der Verzicht geht aber mit einem höheren Lokalrezidivrisiko einher. Für alle Altersklassen gilt: Wenn die regionären Lymphknoten bestrahlt werden müssen, dann sollte eine konventionell fraktionierte Radiotherapie durchgeführt werden.

Interessant war die Diskussion über die Rolle der zusätzlichen Ganzhirnbestrahlung bei ZNS-Metastasen. Bei singulären/solitären Hirnmetastasen wird jetzt auch die alleinige lokale Therapie mit einem Doppelplus empfohlen, und zwar die stereotaktische Bestrahlung (SRS = stereotactic radiosurgery) bei singulären Metastasen ≤ 4 cm oder die FSRT (fractionated stereotactic RT) oder Resektion. Denn Ganzhirnbestrahlung zusätzlich zu SRS/FSRT oder Resektion verbessert zwar die lokale Kontrolle und Symptomkontrolle, nicht aber das Gesamtüberleben. Gleichzeitig scheint bei zusätzlicher Ganzhirnbestrahlung eine größere neurokognitive Beeinträchtigung aufzutreten.
 
Tab. 1: Prognosefaktoren III – Primäres Mammakarzinom (2).
Tab. 1: Prognosefaktoren III – Primäres Mammakarzinom (2).


JOURNAL ONKOLOGIE: Beim letzten SABCS wurden auch neue Daten zu Multigen-Assays vorgestellt. Hat sich das schon auf die AGO-Empfehlungen ausgewirkt?

Scharl:
Die Multigen-Assays Oncotype DX®, EndoPredict®, Prosigna® und Mammaprint® werden auf eine Stufe gestellt und mit einem Plus bewertet als Option bei ausgewählten Patientinnen, wenn alle anderen Kriterien keine Therapieentscheidung zulassen. Es gibt keine Änderungen im Vergleich zum Vorjahr und keine Bevorzugungen eines dieser Tests, weil es für alle Tests eine gute Datenlage gibt. Weiterhin betonen wir auch den Stellenwert des uPA/PAI-1-Tests.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche neuen Empfehlungen gibt es zu Prävention und Früherkennung?

Scharl:
Hervorgehoben wurde, dass ein hoher Anteil der postmenopausalen Mammakarzinome durch Lifestyle-Faktoren verursacht wird. Risikofaktoren sind demnach Adipositas, physische Inaktivität, Alkohol, ballaststoffarme Ernährung und Rauchen. Nach dem Ergebnis einer retrospektiven Kohortenstudie (Netherlands Cancer Registry) wurden 25,7% der postmenopausalen Mammakarzinom-Fälle in den Niederlanden im Jahr 2010 durch ungesunde Lifestyle-Faktoren verursacht: 8,8% durch Adipositas, 6,6% durch Alkoholkonsum, 5,5% durch körperliche Inaktivität, 3,2% durch ballaststoffarme Ernährung, 4,6% bei Rauchern (1). Dabei handelt es sich um keine überraschenden Neuerkenntnisse. Wichtig ist aber noch einmal der Hinweis, dass die Lebensführung einen ganz entscheidenden Einfluss hat.

Diskussionen gab es beim Thema Mammographiescreening. Es wurde darauf hingewiesen, dass trotz der gegenwärtigen Diskussion das Screening weiter empfohlen wird, weil die inzidenzbasierten Mortalitätsstudien und Fallkontrollstudien doch dafür sprechen, dass durch das Screening eine Verringerung der Mortalität erreicht werden kann.

Ein weiterer Themenblock war die Osteoonkologie. Hier wurde betont, dass der Knochendichteverlust mit dem RANKL-Inhibitor Denosumab vermindert werden kann, was in der österreichischen ABCSG-18-Studie gezeigt werden konnte. Diese Ergebnisse erlauben aber noch keine Aussage über einen Benefit bezüglich des Gesamt-überlebens durch Denosumab, wofür es mit den Bisphosphonaten bei postmenopausalen Patientinnen Hinweise gibt. Deshalb bleibt es für Denosumab (60 mg s.c. q6m) als adjuvante osteoprotektive Therapie zur Verbesserung des Überlebens bei postmenopausalen Patientinnen bei einer +/- Empfehlung. Für Clodronat (oral) und Aminobisphosphonate (i.v. oder oral) bei postmenopausalen Patientinnen besteht eine + Empfehlung, bei prämenopausalen Patientinnen jeweils eine +/- Empfehlung.
 
Tab. 2: Endokrine Therapie der postmenopausalen Patientin mit HER2-negativem metastasierten Mammakarzinom. MA=Megestrol-Acetat.
 Tab. 2: Endokrine Therapie der postmenopausalen Patientin mit HER2-negativem metastasierten Mammakarzinom. MA=Megestrol-Acetat.

Tab. 3: HER2-/HR+ mBC: Palliative Chemotherapie nach Taxan- und Anthrazyklin-Vorbehandlung.
Tab. 3: HER2-/HR+ mBC: Palliative Chemotherapie nach Taxan- und Anthrazyklin-Vorbehandlung.



JOURNAL ONKOLOGIE: Hat sich in den Empfehlungen zur adjuvanten/neoadjuvanten Therapie etwas geändert?

Scharl:
Im Prinzip gilt weiterhin: Ist eine adjuvante Therapie angezeigt, dann wird eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen. Bei triple-negativen Mammakarzinomen wird weiterhin eine neoadjuvante Chemotherapie mit Platin mit einem Plus bewertet.

Lange wurde darüber diskutiert, ob nab-Paclitaxel in bestimmten Situationen in der Neoadjuvanz empfohlen werden soll, da in der GeparSepto-Studie beim triple-negativen Mammakarzinom mit nab-Paclitaxel eine bessere Vollremissionsrate als mit Paclitaxel nachgewiesen wurde. Da aber noch keine Gesamtüberlebensdaten vorliegen und nab-Paclitaxel für diese Indikation noch nicht zugelassen ist, wird es beim triple-negativen Mammakarzinom als Option mit einem Plus empfohlen in einer Dosierung von 125 mg/m2.

Bei HER2-positiven Mammkarzinomen wird eine adjuvante Therapie mit Trastuzumab auch bei kleineren Tumoren ab 5 mm in Kombination mit einer die Chemotherapie mit einem Plus bewertet und bei Tumoren < 5 mm weiterhin mit +/-.

PARP-Inhibitoren werden beim BRCA-1/2-assoziierten Mammakarzinom mit einem +/- bewertet und eine Studienteilnahme wird empfohlen.


JOURNAL ONKOLOGIE: Was waren die Diskussionspunkte bei der endokrinen Therapie?

Scharl:
Er wurde noch einmal der Wert der ovariellen Suppression bei jungen Frauen mit Chemotherapie in Verbindung mit Exemestan diskutiert. Es gibt Hinweise auf eine bessere Wirkung, allerdings bestehen auch Bedenken, dass wegen höherer Nebenwirkungen die Therapie frühzeitig abgebrochen wird, so dass dies nur eine Option für Frauen mit sehr hoher Compliance ist.

Die Empfehlungen zur endokrinen Therapie bei der metastasierten Patientin haben sich nicht geändert – mit einer Ausnahme: Der CDK4/6-Inhibitor Palbociclib wurde in Verbindung mit Letrozol oder Fulvestrant aufgrund neuer Daten mit einem Plus bewertet.


JOURNAL ONKOLOGIE: Gibt es neue Empfehlungen beim metastasierten Mammakarzinom?

Scharl:
Die duale Blockade wurde – wie auch letztes Jahr – beim HER2-positiven Mammakarzinom hoch bewertet. Neu ist, dass die operative Resektion hepatischer Metastasen eine Option ist – bei HER2-positiven Mammakarzinomen, wenn die Patientin jünger als 50 Jahre ist, die Metastasen kleiner als 5 cm sind und keine weiteren Metastasen vorliegen und bei den Hormonrezeptor-positiven Karzinomen, wenn diese Chemotherapie-sensibel sind, ein langes krankheitsfreies Überleben bestand, keine extrahepatischen Metastasen vorliegen und die Metastasen ≤ 3 cm sind.

Ebenfalls neu ist die Empfehlung einer Re-Challenge bei HER2-negativen/HR-positiven Mammakarzinomen. Nach Taxan- und Anthrazyklin-Vorbehandlung wurde die Taxan Re-Challenge, die Anthrazyklin Re-Challenge und die metronomische Therapie, z.B. mit Cyclophosphamid und MTX, jetzt jeweils mit einem Plus bewertet.

Vielen Dank für das Gespräch!

Literatur:

(1) van Germert et al. Int J Cancer 2015, 152: 155-62.
(2) Cuzick et al. J Clin Oncol 2011, 29:4273-78.


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