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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. Mai 2018
Seite 1/3
Rehabilitation nach Mammakarzinom: Zytostatika-induzierte Polyneuropathie (CIPN) und Kognitive Dysfunktion

O. Rick, M. Steimann, Klinik Reinhardshöhe GmbH, Bad Wildungen

Das Mammakarzinom stellt mit einem Anteil von 31% aller Tumorerkrankungen nach wie vor in unserer Gesellschaft die häufigste bösartige Geschwulsterkrankung bei der Frau dar. Derzeit erkranken ca. 71.000 Frauen pro Jahr. Während die Neuerkrankungsrate in den letzten 40 Jahren stetig zugenommen hat, ist seit Mitte der 90er Jahre eine deutliche Abnahme der Sterblichkeit durch diese bedrohliche Erkrankung zu verzeichnen. Die Gründe dafür liegen sicherlich im zunehmenden Gesundheitsbewusstsein, der steigenden Akzeptanz von Mammographie und Früherkennung und vor allem im konsequenten Einsatz der therapeutischen Möglichkeiten wie Operation, Bestrahlung, antihormoneller Therapie, Antikörper- und Chemotherapie. Durch die sinnvolle Kombination dieser Möglichkeiten leben heute mehr als 80% der Patientinnen nach 10 Jahren ohne Erkrankung oder in einer stabilen Remission (1). Allerdings ist diese erfreuliche Entwicklung auch mit einer zunehmenden Rate an Nebenwirkungen erkauft, die nicht selten zu langanhaltenden körperlichen und psychischen Problemen und Folgeerkrankungen führen können (2). Da dennoch keine Abstriche an der multimodalen Brustkrebstherapie gemacht werden sollen, um den guten Heilungserfolg nicht zu gefährden, ist eine intensive Behandlung der Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen im Rahmen einer stationären Anschlussheilbehandlung (AHB) dringend notwendig. Obwohl diese Möglichkeit nach akut-medizinischer Therapie grundsätzlich jeder Patientin offen steht, wird sie unterschiedlich häufig genutzt. Nach einer Tumorbehandlung ist die Akzeptanz eher niedrig, wobei Brustkrebs-Patientinnen mit einem Anteil von 30% die Möglichkeit einer AHB häufiger nutzen als Patienten mit anderen Tumorerkrankungen (3). Im weiteren Teil des Beitrags soll beispielhaft auf zwei Langzeittoxizitäten eingegangen werden, die insbesondere bei Patientinnen mit Brustkrebs häufig auftreten und eine relevante Aufgabe in der Rehabilitation darstellen.
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Zytostatika-induzierte Polyneuropathie (CIPN)
 
Die CIPN hat eine hohe klinische Relevanz, da sie nicht nur die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt, sondern auch die Durchführbarkeit onkologischer Therapien deutlich erschwert. Nahezu 60-90% aller Patientinnen, die eine potenziell neurotoxische Therapie erhalten haben, klagen über Taubheitsgefühl in Händen und/oder Füßen, Dys- oder Parästhesien und bei Grad 2-Toxizitäten auch über Beeinträchtigungen in Alltag und Erwerbsleben (4).
 
 
Ätiologie/Pathogenese
 
Neuere Daten aus der Grundlagenforschung lassen die Pathogenese differenziert erscheinen. Das Neuron kann auf dem gesamten Weg vom Zellkörper bis zur Endplatte geschädigt werden. Neben der bisherigen Unterscheidung zwischen Myelinscheiden- oder axonaler Schädigung werden aktuell vor allem Mitochondrien-Schädigung aber auch oxidativer Stress bzw. eine Schädigung der nerveneigenen Blutgefäße diskutiert (5). Konkrete Behandlungsoptionen ergeben sich daraus aktuell allerdings noch nicht.
 
 
Diagnostik
 
Besonderes Augenmerk verdienen in der Diagnostik neben dem Ausmaß der Missempfindungen und der neuropathischen Schmerzen insbesondere die daraus resultierenden funktionellen Defizite mit Beeinträchtigungen im Sozial- oder Erwerbsleben (Grad 2 und 3) (6). Letztere lassen sich klinisch mit einfachen Funktionstests (Aufheben von Münzen, Büroklammern, Umblättern; Romberg´scher Stehversuch, Tandemstand bzw. Tandemgang, Einbeinstand) feststellen. Frühwarnzeichen sind ein Ausfall der Muskeleigenreflexe und eine Verschlechterung des Vibrationsempfindens (Ausdruck der eingeschränkten Tiefensensibilität) (7). Die Ausdehnung der überwiegend sensiblen Defizite sollte immer durch Prüfung der Oberflächensensibilität und des Vibrationsempfindens untersucht werden, da die Defizite oft deutlich ausgedehnter sind, als die Patientin angibt. Der Goldstandard ist nach wie vor die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit im Bereich der oberen Extremität am N. ulnaris und an der unteren Extremität am N. peroneus (8). Allerdings ist diese Untersuchung zeitaufwändig, muss von einem versierten Arzt durchgeführt werden und ist nur eingeschränkt verfügbar. Insbesondere im ambulanten wie auch rehabilitativen Bereich ergeben sich diesbezüglich Einschränkungen.
 
 
Therapie
 
Medikamentös
 
Weiterhin gibt es keine überzeugenden medikamentösen Behandlungsansätze, weder in der Primärprävention noch in der Therapie der CIPN. Insbesondere auf die Gabe von Vitamin B sollte verzichtet werden, da weder ein Cochrane-Review noch die Guideline der American Society of Clinical Oncology (ASCO) einen Nutzen benennen (9, 10).
 
Duloxetin, in Deutschland zur Behandlung der diabetischen Polyneurophathie zugelassen, hat eine mäßige Evidenzlage und kann im Einzelfall versucht und empfohlen werden (10).
 
Darüber hinaus sollte immer eine leitliniengerechte Therapie der neuropathischen Schmerzen mit Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin), Antidepressiva und Opioiden durchgeführt werden. Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR) sind hier nicht wirksam (10).
 
Sportmedizinische Ansätze und physikalische Therapie
 
Hingegen gibt es gute Daten zum präventiven und therapeutischen Effekt des Sensomotoriktrainings. Ein prophylaktisch während einer Chemotherapie durchgeführtes Sensomotoriktraining verbesserte Gleichgewicht und Stolperreflexe im Vergleich zu einer Kontroll-Gruppe (11). Auch nach Ausbildung einer CIPN können durch Sensomotoriktraining die Symptome therapiert und die Lebensqualität verbessert werden (12,13). Die derzeit einzige randomisierte Placebo-kontrollierte Studie unter Einsatz des physikalischen Verfahrens der Magnetfeldtherapie zeigte an einer kleinen Patienten-Gruppe nach 3 Monaten eine signifikante Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit und eine subjektive Verbesserung des Schweregrades der Neurotoxizität (nach CTCAE) (14).
 
Ein weiterer vielversprechender Ansatz ist das Vibrationstraining auf Platten oder auch mit Hanteln (15). Allerdings ist die genaue Durchführung noch wenig erforscht. Oft werden niedrige, rein entspannende Frequenzen eingesetzt, von denen kein neuroregenerativer Effekt zu erwarten ist. Die Ergebnisse der laufenden Studien bleiben abzuwarten (VICE- und VANISH-Studie, Basel bzw. Köln).
 
In der Rehabilitation werden diese Daten bereits umgesetzt. Greifübungen für Hände und Zehen, Gleichgewichtsübungen in Kombination mit Gerätetraining, Krafttraining für die Hände mit Therapieknete und andere Verfahren finden bereits breite Anwendung. Evidenzbasierte Daten liegen allerdings nicht vor. Wichtig könnte es sein, dass jeweils an der individuellen Symptomschwelle trainiert wird. Insgesamt werden diese aktiven ergo- und physiotherapeutischen Angebote von den Patienten als subjektiv wirksam und wohltuend bewertet (16). Darüber hinaus beinhalten Qi-Gong, Tai-Chi und Yoga Übungen, die einen positiven Effekt vermuten lassen. Daten dazu liegen allerdings nicht vor.

 
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