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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. März 2019 Patienten mit rechtsseitigem metastasierten Kolorektalkarzinom und RAS-Wildtyp – Welche Therapiesequenz ist sinnvoll?

„Wechsel des Therapieprinzips nach VEGF-haltiger Firstline macht keinen Sinn“

Interview mit Dr. med. Eyck von der Heyde, Hannover.

Trotz vieler neuer Erkenntnisse zum Einsatz von zielgerichteten Therapien bei Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) gibt es nach wie vor einen hohen Bedarf, die Therapiesequenz möglichst effektiv im Sinne des Patienten zu gestalten. Im Interview schildert Dr. Eyck von der Heyde, Hannover, seine praktischen Erfahrungen bei RAS-Wildtyp (RAS-WT)-Patienten mit rechtsseitigem Primarius in der First- und Secondline-Therapie.
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Dr. med. Eyck von der Heyde, Hannover
JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Firstline-Therapie kommt bei Patienten mit RAS-WT und rechtsseitigem Primarius vorrangig in Betracht?

Von der Heyde:
Bei RAS-WT-Patienten mit einem rechtsseitigen Primarius ist der Stellenwert von Bevacizumab (Avastin®) und Chemotherapie aus meiner Sicht sehr hoch. Die Studienlage ist diesbezüglich eindeutig und zeigt, dass diese Patienten deutlich von der Therapie mit einem VEGF-Inhibitor profitieren. Das Gesamtüberleben ist hier eindeutig höher zugunsten der Therapie mit Bevacizumab. Sofern keine Kontraindikation vorliegt, behandle ich diese Patienten entsprechend mit einer Kombination aus dem VEGF-Inhibitor und einer Chemotherapie-Dublette. Bei Patienten mit linksseitigem Primarius ist das genau umgekehrt: Hier erzielt die Kombination aus EGFR-Antikörper und Chemotherapie bessere Ergebnisse als die Firstline-Therapie mit Bevacizumab. Die Kombination mit Bevacizumab ist gut verträglich. Komplikationen wie Nasenbluten, die hin und wieder auftreten, lassen sich in der Regel gut behandeln.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie beeinflusst das Therapieziel die Wahl des Antikörpers bei diesem Patienten?

Von der Heyde:
Das Therapieziel, das Gesamtüberleben zu verlängern, lässt sich mit einer Therapie aus Bevacizumab und Chemotherapie häufig gut erreichen. In Anbetracht der aktuellen Studienlage ist die Wahl des Antikörpers beim rechtsseitigen Primarius relativ klar geregelt. In der Regel wähle ich ein Irinotecan-haltiges Protokoll mit 5-FU und Folinsäure. Bei Patienten mit BRAF-Mutation kombiniere ich mit Oxaliplatin. Ein weiteres wichtiges Therapieziel bei diesen Patienten ist aus meiner Sicht aber auch die Erhaltung der Lebensqualität. Auch um dieses Ziel zu erreichen, sehe ich die Kombination mit Bevacizumab als günstig aufgrund seiner guten Verträglichkeit.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie gehen Sie vor, wenn neben einem längeren Überleben eine hohe Ansprechwahrscheinlichkeit für den Patienten wichtig ist?

Von der Heyde:
Wenn eine hohe Chance auf Ansprechen erreicht werden soll, würde ich tatsächlich über eine Vierfach-Chemotherapie bestehend aus Irinotecan, Oxaliplatin, 5-FU und Folinsäure nachdenken. Das ist allerdings ein sehr toxisches Regime und somit eine starke Belastung für die Patienten. Im Falle einer Metastasenreduktion, die dazu dient, ein resektables Krankheitsstadium zu erreichen, gebe ich meinen Patienten mit rechtsseitigem Primarius eine Irinotecan-basierte Therapie mit Bevacizumab. Welches Regime ich konkret wähle, hängt vor allem vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Es macht meiner Meinung nach keinen Sinn, eine intensive Therapie zu wählen, wenn der Patient nach 3 oder 4 Wochen Chemotherapie ausfällt und anschließend nicht mehr therapiefähig ist.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie gehen Sie in der Secondline-Therapie vor?

Von der Heyde:
Die Therapien sind für gewöhnlich auch 5-FU- und Folinsäure-basiert. Wenn keine Kontraindikation besteht, bespreche ich mit den Patienten meist ein Oxaliplatin-basiertes Konzept, analog dem FOLFOX-Protokoll. Dabei erwäge ich auch hier die Hinzunahme von Bevacizumab im Rahmen des TML (Treatment through Multiple Lines)-Konzepts. Alternativ stünden – wenn sich kein Therapieerfolg einstellt – andere VEGF-Antikörper wie Aflibercept oder Ramucirumab für die Behandlung zur Verfügung. Ein Wechsel des Therapieprinzips macht aus meiner Sicht keinen Sinn, da Patienten mit rechtsseitigem Primarius schlecht auf die EGFR-Therapie ansprechen. Das heißt, ich würde in diesem Fall zunächst einmal die Chemotherapie wechseln und mit Bevacizumab weiterbehandeln. Erst wenn sich hierunter ein Progress zeigt, würde ich den Antikörper wechseln.


Vielen Dank für das Gespräch!

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