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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019
Seite 1/2
Pankreaskarzinom – Diagnostik und Intervention

D. Geisel, Klinik für Radiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Die Radiologie spielt bei der Detektion, beim Staging und bei der Therapieentscheidung sowie beim -monitoring des Pankreaskarzinoms eine entscheidende Rolle. Dies beginnt mit der Bildgebung des Pankreas aufgrund einer klinischen Verdachtsdiagnose oder seltener aufgrund eines Zufallsbefundes, der näher zu charakterisieren ist. Die primäre Diagnose wird meist aufgrund einer Computer- oder Magnetresonanztomographie (CT, MRT) gestellt (Abb. 1). Insbesondere, wenn eine primär chirurgische Therapie möglich ist, sollte eine zusätzliche bioptische Sicherung aufgrund des Risikos der Tumorzellverschleppung sowie der zeitlichen Verzögerung unterbleiben, sodass die Indikation zur Operation meist nur auf Basis der radiologischen Diagnose gestellt wird. Neben der Beurteilung der lokalen Situation für die Planung einer chirurgischen Therapie ist hier auch die Detektion einer lokalen oder distanten Metastasierung entscheidend. Im Falle einer systemischen Chemotherapie oder einer neoadjuvanten Therapie muss die radiologische Diagnostik die Frage des Therapieansprechens und einer eventuellen sekundären Resektabilität beantworten. Hierfür stehen mit CT und MRT zwei wesentliche Modalitäten mit verschiedenen einzelnen Bausteinen zur Verfügung.
Diagnostik
 
Die primäre Modalität für die Diagnostik des Pankreaskarzinoms stellt heute die mehrphasige CT mit intravenösem Kontrastmittel dar (1). Dies liegt sowohl an der schnellen und breiten Verfügbarkeit als auch an der exzellenten örtlichen Auflösung, der Robustheit der Bildgebung und der hervorragenden Darstellung der für die Resektion entscheidenden Gefäßsituation. Für eine gute Bildqualität und Beurteilbarkeit sind 2 Kontrastmittelphasen entscheidend: eine spätarterielle Phase oder Pankreasparenchym-Phase und eine portalvenöse Phase. In ersterer ist das Kontrastverhältnis zwischen hypovaskularisiertem Tumor und gut vaskularisiertem gesunden Pankreasparenchym maximiert und es besteht gleichzeitig eine gute Kontrastierung der für die Resektabilität entscheidenden arteriellen Gefäße, namentlich der A. hepatica communis und der A. mesenterica superior. In der zweiten Phase lassen sich sowohl eine Infiltration der V. mesenterica superior oder V. portae als auch Lymphknoten, Peritonealkarzinose und hepatische Metastasen beurteilen. Neben dem obligatorischen intravenösen Kontrastmittel kann auch orales Kontrastmittel in Form von Wasser zur Füllung des Duodenums hilfreich sein, ist aber nicht routinemäßig erforderlich. Im radiologischen Befund sollte schließlich exakt auf Gefäßbeziehungen des Tumors eingegangen werden und damit auch eine Aussage über eine mögliche Resektabilität getroffen werden. Um die Befundung zu vereinheitlichen, sind strukturierte Befundungsvorlagen, die alle wesentlichen Informationen enthalten und diese stichpunktartig abfragen, sinnvoll. Entscheidend ist aber letztlich die interdisziplinäre Diskussion der Fälle. Nur im direkten Gespräch und in der Diskussion des individuellen Falls anhand der Bilder zwischen Chirurgen und Radiologen lässt sich mit der höchsten Qualität und Konfidenz eine mögliche chirurgische Therapie planen.
 
Neben der CT spielt auch die MRT eine wichtige Rolle, ist aber aufgrund der Herausforderungen an die Technik und die Kooperation des Patienten noch nicht die primäre Untersuchungstechnik. Auch hier ist die Verwendung eines intravenösen Gadolinium-haltigen Kontrastmittels obligatorisch. Ein Pankreasprotokoll umfasst multiple Pulssequenzen, die u.a. dynamische Sequenzen während der Kontrastmittelapplikation oder eine Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) enthalten. Stärken der MRT sind die Abgrenzung zu anderen relevanten Differentialdiagnosen wie einer fokalen Autoimmunpankreatitis oder einer zystischen Neoplasie aufgrund des besseren Weichteilkontrastes oder der Möglichkeit der Akquisition diffusionsgewichteter Sequenzen (DWI) (2-4, 9-11). Auch die Detektion von Lebermetastasen gelingt durch die MRT mit höherer Sensitivität und Spezifität als bei der CT. Insbesondere bei einem nicht eindeutigen Befund in der CT spielt die MRT ihre Stärken aus.
 
Nuklearmedizinische Verfahren wie die Positronenemissionstomographie, kombiniert mit einer CT als PET-CT oder einer MRT als PET-MRT zeigen ihre Stärke bei Spezialfällen wie beispielsweise eines morphologisch nicht eindeutig zu belegenden Lokalrezidivs.
 
Bei allen bildgebenden Verfahren besteht von radiologischer Seite aus ein stetiges Bestreben, Technik, Untersuchungsprotokolle und Befundungsparadigmen weiterzuentwickeln, um den Informationsgewinn noch weiter zu erhöhen. Stellvertretend für viele technische Entwicklungen soll hier auf 2 Neuerungen näher eingegangen werden, von denen anzunehmen ist, dass sie in den nächsten Jahren in die klinische Routine Einzug halten werden: In der CT kann mit Hilfe der „Dual Energy“-Technik die Gewebekonzentration des Jod-haltigen Kontrastmittels quantitativ bestimmt werden (2, 3). Dies ermöglicht es, ein Ansprechen auf eine Therapie besser zu beurteilen als nur aufgrund morphologischer Kriterien. Oftmals kommt es durch moderne neoadjuvante Chemotherapieregime nämlich zu keiner signifikanten Größenabnahme des Primärtumors, histologisch zeigt sich aber dennoch eine starke Regression der Tumorzellen. Dieses nicht alleine mit einer klassischen Größenabnahme zu fassende Therapieansprechen lässt sich mit dieser Technik indirekt durch eine verringerte Kontrastmittelaufnahme im Vergleich zur Baseline abbilden.
 
Sowohl für CT als auch MRT anwendbar ist ein neuer Teilbereich der diagnostischen Radiologie namens „Radiomics“. Hierunter versteht man die Quantifizierung von für den Menschen nicht in Zahlen fassbarer Bildeigenschaften des Tumors wie der Form oder der Textur mit Hilfe von Algorithmen der Bilderkennung. Bis zu 1.500 solcher Merkmale können automatisiert aus einer CT oder MRT extrahiert werden und lassen sich dann statistisch auswerten. Diese für den menschlichen Betrachter versteckten Informationen ermöglichen Vorhersagen zum Differenzierungsgrad, zur Prognose, aber auch zum Therapieansprechen.
 
Die Auswahl der richtigen Untersuchung, die sorgfältige Interpretation und die permanente Weiterentwicklung der Untersuchungstechniken sind Kernkompetenzen der Radiologie. Dennoch lässt sich eine exzellente Qualität nur durch den permanenten interdisziplinären Austausch zwischen den beteiligten Fachrichtungen erreichen.
 
 
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