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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019
Seite 1/2
Medikamentöse Therapie des Pankreaskarzinoms – kleine Schritte vorwärts

U. Pelzer, Medizinische Klinik m.S. Hämatologie und Onkologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Ist nach initialer Diagnose eines Pankreaskarzinoms keine kurative Resektion möglich, wird dem Patienten eine systemische chemotherapeutische Behandlung neben einer besten unterstützenden Behandlung zur Prognoseverbesserung angeboten. Unbehandelt führt die aggressive Erkrankung innerhalb von 2-4 Monaten zum metastatischen Organversagen und Tod. Zu den Hauptbestandteilen der besten unterstützenden Behandlung gehören eine adäquate Schmerztherapie, Empfehlungen zur Ernährungstherapie, das Angebot einer psychoonkologischen Unterstützung sowie die soziale Absicherung in der veränderten Situation.
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Die überwiegende Zahl der Patienten befindet sich bereits bei initialer Diagnose in einer nicht heilbaren, d.h. palliativen Situation. Die Hauptaufgabe der betreuenden Ärzte ist die therapeutische Gratwanderung zwischen ausreichender, effektiver Tumortherapie und akzeptabler Lebensqualität. Hier beeinflussen viele Umstände die therapeutischen Entscheidungen, wie z.B. Patientenpräferenz, Metastasierungsmuster, molekularer Subtyp, Ernährungszustand, Begleiterkrankungen, soziale Integration, bisheriger Lebenswandel und Religionszugehörigkeit. Die Prognose in der metastasierten Situation ist als fatal zu bezeichnen, die mediane Überlebenszeit ist auch aktuell unter 12 Monaten fixiert. Somit ergab sich seit Beginn der kontrollierten chemotherapeutischen Behandlungen vor etwa 30 Jahren keine signifikante Änderung der jahresbezogenen Fatalitätsrate, die bei etwa 90% liegt. Hier spiegelt sich die weiterhin refraktäre biologische Natur des Pankreaskarzinoms wider.
 
Durch eine Vielzahl kontrollierter Studien seit den 90er Jahren konnte jedoch für unsere Patienten eine Verdopplung ihrer medianen Gesamtüberlebenszeit (mOS) von 5,6 Monaten (1) auf aktuell 8,7-11,1 Monate (2-3) erreicht werden. Zielgerichtete Therapiestrategien wurden in kontrollierten Studien extensiv an einer hohen Anzahl von Patienten durchgeführt. Aktuell zeigen sie keinen Vorteil gegenüber der klassischen zytostatischen Kombinationstherapie (4).


Systemische Chemotherapie
 
Für die palliative Erstlinientherapie stehen für die systemische Chemotherapie 3 evidenzbasierte Strategien zur Verfügung (Abb. 1). Die Regime unterscheiden sich in Intensität und Nebenwirkungspotential und resultieren in einer unterschiedlichen Wirksamkeit. Pauschal gesehen erbringen die intensiveren, nebenwirkungsreichen Schemata auch eine höhere Wirksamkeit. Somit kann die Therapiestrategie an die bestehenden Begleitdiagnosen, die Patientenpräferenz und den Allgemeinzustand angepasst werden. Die initiale Therapie sollte – wenn verträglich – zunächst für 10-12 Wochen durchgeführt werden, dann erfolgt eine erneute Schnittbildgebung zur Beurteilung des Behandlungserfolges. Bei den initial Tumormarker-positiven Patienten (Carbohydrat Antigen 19-9, CA 19-9) ist eine Verlaufsbestimmung zur Mitbeurteilung bei Therapiestart, nach 6 Wochen und beim Re-Staging sinnvoll. Zeigt sich eine Progression der Erkrankung, kann auf etablierte Zweitlinientherapien gewechselt werden (Abb. 1). Nachdem die CONKO-003-Studie erstmals einen Überlebensvorteil in der Zweitlinie zeigen konnte, etablierte sich 2015 mit der NAPOLI-Studie eine weitere Therapieoption (5, 6). Zeigt sich auch hierunter eine Progression, sind individuelle Strategien zu verfolgen.
 
Unter den Biomarker-geführten zielgerichteten Therapiemöglichkeiten konnte auf dem amerikanischen Krebskongress (ASCO) kürzlich erstmals eine zusätzliche Therapieoption für Pankreaskarzinom-Patienten mit Keimbahnmutationen (BRCA1/2) präsentiert werden (7). Hier wurde bei den Mutationsträgern (154 von 3.315 getesteten Patienten) nach initialem Ansprechen unter einer Platin-haltigen Therapie (mind. 16 Wochen) die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor (Olaparib) gegen alleinige Beobachtung getestet. Patienten unter Therapie mit Olaparib hatten ein deutlich verlängertes progressionsfreies Überleben (PFS: 7,4 vs. 3,8 Monate; HR=0,53; 95%-KI: 0,35-0,82; p=0,004). Das OS bei der prognostisch günstigen Population zeigte jedoch erstaunlicherweise keine Verbesserung (18,9 vs. 18,1 Monate; HR=0,91; 95%-KI: 0,56-1,46; p=0,68). Die Empfehlungen eines sinnvollen Einsatzes dieser Substanz bei den BRCA-mutierten Patienten muss eingehend – auch unter Beachtung des erheblichen Kostenzuwachses ohne Lebenszeitverlängerung – diskutiert werden. Zudem bleibt die Frage offen, ob dieser positive Einfluss nur für die BRCA-Keimbahnmutationen (5-7% der Pankreaskarzinom-Patienten) gilt.
 
 
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