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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. Mai 2018 Lymphödem beim Mammakarzinom

E. Klein, M. Kiechle, D. Müller, Frauenklinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Gerade in der Nachsorge werden Frauenärzte/innen auch heutzutage noch häufig mit dem sekundären Lymphödem des Arms nach Mammakarzinom-Operation konfrontiert. Auf Grund der hohen Inzidenz des Mammakarzinoms gilt diesem Krankheitsbild, welches auch erst nach jahrelanger Latenzzeit klinisch manifest werden kann, in der Nachsorge ein besonderes Augenmerk.
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Fachinformation
Definition und Ursachen
 
Das Lymphödem ist Folge einer anlagebedingten oder erworbenen Störung des Lymphgefäßsystems. Wird das Lymphgefäßsystem insuffizient, entsteht ein Ungleichgewicht zwischen Filtration und Abtransport von proteinreicher interstitieller Gewebsflüssigkeit. Diese chronische, entzündliche Erkrankung des Interstitiums führt zur Ansammlung von Gewebsflüssigkeit und folglich zur Schwellung und schließlich auch Gewebsveränderungen der betroffenen Region. Unterschieden wird zwischen dem primären und sekundären Lymphödem.
 
Das primäre Lymphödem ist durch vererbte oder sporadisch auftretende Genmutationen bedingt. Die Manifestation kann auch erst im Alter erfolgen und Frauen sind um ein ca. 4- bis 6-Faches häufiger betroffen. Zusätzlich treten primäre Lymphödeme oftmals bei komplexen, kongenitalen Syndromen auf (z.B. Klippel-Trénaunay-Weber Syndrom, Ullrich-Turner Syndrom, d.h. Monosomie X). Die Inzidenz bei Geburt wird auf ca. 1:6.000 geschätzt. Dem gegenüber steht das sekundäre Lymphödem, welches durch unterschiedliche Erkrankungen, Verletzungen oder als Folge von Therapien erworben wird. In den Industrienationen beträgt die Inzidenz bis zu 2% und ist vorwiegend durch Krebserkrankungen und deren Behandlung bedingt. Exakte Zahlen bezüglich des Auftretens eines Lymphödems bei onkologischen Patienten sind jedoch kaum zu ermitteln und sind in der Literatur extrem unterschiedlich angegeben. Minimal invasive Operationstechniken, sowie verbesserte Diagnostik und Therapien haben die sekundäre Lymphödem-Rate deutlich verbessert. Speziell beim Mammakarzinom liegen die Inzidenzen nach einer axillären Lymphknotendissektion um die 20%, nach Sentinellymphknoten-Entfernung bei knapp 6%. Stadieneinteilung der Lymphödeme siehe Tabelle 1.
 
Tab. 1: Stadieneinteilung der Lymphödeme (nach S2k-Leitlinie – Diagnostik und Therapie der Lymphödeme, AWMF Reg.-Nr. 058-001).
 
Latenzstadium
Stadium 0
Subklinisches Stadium
Kein klinisch apparentes Lymphödem,
aber zum Teil pathologisches Lymphszintigramm
Stadium I
(spontan reversibel)
Ödem von weicher Konsistenz,
Hochlagern reduziert die Schwellung
Stadium II
(nicht spontan reversibel)
Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen,
Hochlagern beseitigt die Schwellung nicht
Stadium III Deformierte harte Schwellung, z.T. lobäre Form
z.T. mit typischen Hautveränderungen

 
 
Diagnostik
 
Die Diagnostik des Lymphödems setzt sich aus klinischen und bildgebenden Verfahren zusammen.
 
Zumeist reicht die gezielte Anamnese, die Inspektion und Palpation (sog. Basisdiagnostik) aus, um ein Lymphödem zu diagnostizieren. Anamnestisch berichten betroffene Patienten/innen häufig einzelne oder mehrere der folgenden Symptome:
  • Schmerzen
  • Schwellung
  • Funktionseinschränkung
  • Bewegungseinschränkung
  • Schweregefühl          
  • Spannungsgefühl
  • Enge von Kleidung, Schuhen und Schmuck
  • Hautveränderungen
Inspektorisch sollte auf Asymmetrien, die genaue Lokalisation der Schwellung, Umfangsdifferenzen und auf die Beurteilung der Haut geachtet werden.
 
Bei der Palpation kann die Ödemkonsistenz (z.B. Dellbarkeit), die Hauttemperatur, die Beweglichkeit und Verhärtung der betroffenen Region geprüft werden. Vom sog. „Stemmer Zeichen“ spricht man, wenn sich eine Hautfalte im Bereich der Zehen oder Finger nicht oder nur noch sehr schwer abheben lässt.
 
Hilfreiche Checklisten zur Anamnese, Inspektion und Palpation finden sich im Anhang der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Lymphödeme“ der AWMF vom Mai 2017.
 
Bei relevanten Komorbiditäten und Lymphödemen < Stadium II ergeben sich Einschränkungen und Grenzen der Basisdiagnostik. Aber auch vor operativen Eingriffen am Lymphgefäßsystem und im Rahmen der Beurteilung konservativer therapeutischer Maßnahmen spielen weiterführende Diagnostiken eine Rolle. Zu nennen sind hier die Sonographie, MRT, die Lymphangiographie, Lymphszintigraphie, Fluoreszenz-Mikrolymphographie und Kapillarpermeabilitätsdiagnostik.
 
Relevant ist der Unterschied und die Abgrenzung zu anderen Formen von Ödemen, die meist internistischen Ursprungs (z.B. kardial, nephrogen, medikamentös etc.) sind. Diese müssen klar von den Lymphödemen, deren Ursache ja eine Erkrankung des Lymphgefäßsystems ist, unterschieden werden. Insbesondere Differenzialdiagnosen wie venöse Stase, arterielle Durchblutungsstörungen und z.B. kardiale oder nephrologische Komorbiditäten erfordern eine ausgedehnte Abklärung.
 
 
Therapie
 
Man unterscheidet bei der Behandlung des Lymphödems die konservative von der chirurgischen Therapie.
 
Als Goldstandard ist nach wie vor die konservative Behandlung, die sog. Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) nach Földi anzusehen. Die KPE ist ein aufeinander abgestimmtes Therapiekonzept mit unterschiedlichen Komponenten:
  • Hautpflege und falls erforderlich Hautsanierung
  • Manuelle Lymphdrainage, bei Bedarf ergänzt mit additiven manuellen Techniken
  • Kompressionstherapie mit speziellen mehrlagigen, komprimierenden Wechselverbänden und/oder lymphologischer Kompressionsstrumpfversorgung
  • Entstauungsfördernde Sport-/Bewegungstherapie
  • Aufklärung und Schulung zur individuellen Selbsttherapie 
Diese besteht aus 2 Phasen. Zunächst wird die vermehrte interstitielle Flüssigkeit mobilisiert (Entstauung), um die Gewebshomöostase zu normalisieren. Dies sollte möglichst 1-2x täglich im ambulanten oder stationären Setting erfolgen. In Phase 2 wird dann dieser Behandlungserfolg befundadaptiert stabilisiert. Ziel ist es, diese chronische Erkrankung in ein ödemfreies oder in ein niedrigeres Lymphödem-Stadium zurückzuführen.
 
Zusätzlich sollte bei Adipositas eine Gewichtsreduktion therapeutisch eingeleitet werden, da die Lymphgefäßfunktion bei diesem Patientenkollektiv signifikant schlechter ist. Außerdem ist eine adäquate Aufklärung und Schulung zum Selbstmanagement essentiell für einen langfristigen Erfolg der KPE.
 
Eine chirurgische Intervention sollte erst nach 6-monatiger KPE empfohlen werden. Die operative Therapie kann demnach bei nicht Erfolg der KPE in Erwägung gezogen werden. Oftmals ist der Leidensdruck gerade bei beruflich aktiven Patienten/innen durch die zeitlich aufwändige KPE und damit verbundene Einschränkung der Lebensqualität sehr hoch. Man kann die chirurgischen Therapieansätze in die ablativen und rekonstruktiven Operationsverfahren unterteilen.
 
Bei der ablativen Methode bzw. bei den Resektionsverfahren geht es insbesondere um die Reduktion der sekundär entstandenen Volumenvermehrung, hier ist primär die Liposuktion als Verfahren zu nennen.
 
Bei den rekonstruktiven Verfahren geht es um die Wiederherstellung des Lymphabflusses. Dies kann durch unterschiedliche Operationstechniken erreicht werden. Hier ist zum einen die direkte venöse Drainage der Lymphe über Lymphovenöse Anastomosen zu nennen. Dies ist vor allem bei regionalen Lymphödemen sinnvoll. Außerdem ist die Bildung von Bypässen zur Überbrückung zerstörter Lymphstationen mit Lymphbahntransplantationen eine Methode zur Behandlung sekundärer Lymphödeme. Und schließlich die Lymphknotentransplantation zum Ersatz zerstörter Lymphstationen und zur Induktion der Neogenese neuer Lymphbahnen. Welches Therapieverfahren eingesetzt wird, hängt von der Art des Lymphödems ab. Selbstverständlich ist eine individuelle Beratung und ausführliche Aufklärung über Risiken und Chancen bei allen operativen Verfahren notwendig.
 
 
Prävention
 
Für die Beratung in der Praxis unserer Mammakarzinom-Patientinnen ist natürlich auch wichtig, ob es Möglichkeiten gibt, das Auftreten eines Lymphödems zu verhindern. Es gibt Hinweise, dass bestimmte physiotherapeutische Übungen kombiniert mit Informationen über das Lymphödem und Verhaltensempfehlungen, das Lymphödemrisiko minimieren können.
 
Außerdem gibt es Anzeichen, dass eventuell eine manuelle Lymphdrainage primärpräventiv bei Brustkrebs-patientinnen nach der Operation sein könnte. Dies ist jedoch nur in der frühen postoperativen Phase gegeben und über eine optimale Dauer besteht weiterhin Unklarheit.
 
Keine Evidenz besteht für den Einsatz von Kompressionsmaßnahmen (z.B. das Tragen von Kompressionsstrümpfen) oder die Anwendung der KPE zur Primärprävention sekundärer Lymphödeme. Starker Konsens besteht hingegen bezüglich Zurückhaltung bzw. möglichst nicht Durchführen von medizinischen Interventionen (z.B. Infusionen, Blutentnahmen, Anlegen von Blutdruckmanschetten etc.) in der betroffenen Region (z.B. am Arm nach Sentinel-Lymphknotenentfernung oder Axilladissektion), da dies ein Auftreten eines sekundären Lymphödems durch Trauma oder Infektionen provozieren könnte. Alle Patienten/innen sollten im Sinne der Eigenverantwortung informiert und bezüglich Verhaltensempfehlungen zur Reduktion des Lymphödemrisikos geschult werden.
 
Bei Mammakarzinom-Patientinnen mit bereits vorhandenem Lymphödem sollte über psychosoziale Beratungsangebote und Kontakte zur Selbsthilfe informiert werden. Dieses Patientinnenkollektiv ist meist ängstlicher und weist öfters Depressionen auf, weshalb eine psychologische Mitbehandlung unbedingt sinnvoll ist.
 

Es besteht kein Interessenkonflikt.
 
 
Evelyn Klein Dr. med. Evelyn Klein
 
Frauenklinik und Poliklinik
Klinikum rechts der Isar
Technische Universität München
Ismaninger Str. 22
81675 München
 
E-Mail: evelyn.klein@tum.de










 
ABSTRACT

E. Klein, M. Kiechle, D. Müller, Frauenklinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
 

Especially during follow up of breast cancer patients, gynaecologists are often confronted with the onset of a secondary lymphedema of the arm after breast cancer treatment. Because of the high incidence of breast cancer, special attention to this chronic disease, which can occur even years after the primary diagnosis and therapy needs to be paid. Epidemiology, causes, ways of diagnostic, therapy options and possible prevention methods of lymphedema will be discussed in this article.
 

Keywords: Lymphedema, breast cancer, after-care

Literatur:

• AWMF S2k Leitlinie – Diagnostik und Therapie der Lymphödeme, AWMF Reg.-Nr. 058-001, unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf
• Fu MR, Axelrod D, Haber J. Breast-Cancer-Related Lymphedema: Information, Symptoms, and Risk-Reduction Behaviors. J Nurs Scholarsh 2008;40(4):341-8.
• Murdaca G, Cagnati P, Gulli R et al. Current Views on Diagnostic Approach and Treatment of Lymphedema. Am J Med 2012;125(2):134-140.
• Miller A. Komorbidität von Patienten mit Lymphödemen. LymphForsch 2008;12(1):14-18.
• Nielsen I, Gordon S, Selby A. Breast cancer-related lymphoedema risk reduction advice: A challenge for health professionals. Cancer Treat Rev 2008;34(7):621-8.
• Norman SA, Localio AR, Potashnik SL et al. Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment and symptoms. J Clin Oncol 2009;27(3):390-397.
• Szolnoky G, Dobozy A, Kemeny L. Towards an effective management of chronic lymphedema. Clin Dermatol 2014;32(5):685-92.
• Warren AG, Brorson H, Borud LJ et al. Lymphedema, A Comprehensive Review. Ann Plast Surg 2007;59(4):464-72.
• S3-Leitlinie 2014 der DAG e.V „Evidenzbasierte Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas“, unter http://www.adipositas-gesellschaft.de/index.php?id=9


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